Роль медицинского страхования в финансировании здравоохранения. Общее представление о добровольном медицинском страховании
Глава 5. Основы медицинского страхования граждан
Глава 5. Основы медицинского страхования граждан
5.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно Закону медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование - это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.
Медицинское страхование граждан в Российской Федерации осуществляется в двух видах:
Обязательное;
Добровольное.
5.2. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).
Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения (медицинское учреждение), фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 5.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Рис. 5.1. Субъекты обязательного медицинского страхования
Страхователи при обязательном медицинском страховании для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, то есть работодатели. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.
Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:
Выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
Получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.
Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации - осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС) формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным Законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в
составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%. Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.
Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.
Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.
Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Последние годы стало практикой допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурс-
ной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и служит фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.
Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи - врачебное посещение, для стационарных - законченный случай госпитализации.
Медицинское страхование, представляя собой составную часть государственного социального страхования, носит выраженный социальный характер. Его основные принципы:
всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;
государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;
общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»). Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).
В целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предо-
ставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.
Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.
5.3. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.
Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.
Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фондов ОМС - возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий - получение дополнительных медицинских услуг высокого качества, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.
Ниже перечислены основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования (табл. 5.1)*.
Таблица 5.1. Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования
* По материалам Ю.П. Лисицына, А.И. Вялкова, В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой
Окончание табл. 5.1
ВВЕДЕНИЕ
Выводы по Главе I
2.2 Результаты эмпирического исследования
2.3 Перспективы развития системы добровольного медицинского страхования
Выводы по Главе II
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Добровольное медицинское страхование - это форма медицинского страхования на случай потери здоровья, которая обеспечивает возможность полного или частичного возмещения расходов на медицинское обслуживание. Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование приобретает все большее значение в развитии частной медицины. Однако проникновение данного вида страхования в жизнь все еще не достаточно велико.
В связи с этим объектом исследования выступает система добровольного медицинского страхования.
Предметом исследования являются программы добровольного медицинского страхования.
Целью исследования является определение особенностей современной системы добровольного медицинского страхования.
Для достижения поставленной цели необходимо выполнить ряд задач:
Изучить научную литературу по данной проблеме;
Изучить историю становления системы добровольного медицинского страхования в России;
Рассмотреть особенности добровольного медицинского страхования за рубежом;
Обобщить опыт страховых организаций, работающих с программами добровольного медицинского страхования;
Разработать анкету и провести эмпирическое исследование по данной проблеме;
Определить перспективы развития системы добровольного медицинского страхования.
Гипотеза: развитие системы добровольного медицинского страхования возможно при соблюдении следующих условий:
1) страховые компании будут проводить мероприятия по информированию населения о сущности добровольного медицинского страхования и его преимуществах;
2) будут созданы новые страховые продукты в рамках добровольного медицинского страхования.
К методам, с помощью которых будет проводиться настоящее исследование, относятся анализ научной литературы, анкетирование, обобщение опыта, беседа.
Практическая значимость работы заключается в том, что результаты могут быть использованы в деятельности страховых компаний, работающих по программам добровольного медицинского страхования.
База исследования: исследование проводилось на улицах города и на предприятиях с различными формами собственности.
В структуру работы входят: введение, две главы, выводы по главам, заключение, список литературы и приложение.
ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ
1.1 Сущность добровольного медицинского страхования
Страховое дело - важный экономический институт, который существовал в разных экономических формациях, один из развивающихся видов бизнеса. Страхование призвано удовлетворить насущную и фундаментальную потребность человека - потребность безопасности. Повышение роли страхования в современной экономике, с одной стороны, и возрастающая дифференциация правовых норм регулирования жизни общества и хозяйственной деятельности людей, с другой, определили формирование страхового права как специфической части правовой системы государства и комплексной отрасли законодательства (43).
Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи. В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.Конституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). Добровольное медицинское страхование занимает достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и является одной из наиболее действенных среди них.С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования (32, с. 54).Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 "О страховании". Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.
В соответствии с договором добровольного медицинского страхования страховая организация (либо её представитель – страховой агент) выдают каждому застрахованному человеку страховой полис добровольного медицинского страхования, в котором указано:
– наименование страховой программы добровольного медицинского страхования, выбранной страхователем при заключении договора ДМС (например, "амбулаторно-поликлиническое медицинское обслуживание", "стационарное медицинское обслуживание", "комплексное медицинское обслуживание", "стоматологическое обслуживание" и пр.) – страховая программа добровольного медицинского страхования содержит перечень медицинских услуг, которые застрахованное лицо может получить при необходимости. Подробная характеристика страховой программы добровольного медицинского страхования с перечнем медицинских услуг содержится в так называемых "Правилах ДМС", разработанных каждой страховой компанией самостоятельно, согласованных с Федеральной службой страхового надзора РФ и в обязательном порядке прилагаемых к договору добровольного медицинского страхования;
– перечень медицинских и сервисных учреждений, в которые при необходимости может обратиться застрахованный человек. Со всеми указанными медицинскими учреждениями страховой компанией были заключены договоры финансирования, предусматривающие приём медицинским учреждением пациентов с полисами добровольного медицинского страхования данной страховой компании и последующую оплату страховой компанией оказанных медицинских услуг. К договорам финансирования прилагаются прейскуранты с договорными ценами на медицинские услуги. На практике застрахованный человек обращается не напрямую в медицинское учреждение, а в сервисную компанию либо к врачам-организаторам страховой компании, и уже они организуют оказание медицинской помощи: договариваются о времени приёма пациента, проведении диагностических исследований, доставке пациента в медицинское учреждение и т.п.;
– страховая сумма – максимальная совокупная стоимость медицинских услуг, которые по данному страховому полису ДМС может получить данный застрахованный человек (44).
В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора добровольного медицинского страхования недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием (32, с. 71) .
Медицинскими учреждениями в системе ДМС являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (13, с. 17).
Страхователь имеет право на:
– участие во всех видах медицинского страхования;
– свободный выбор страховой организации;
– осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
– возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при ДМС в соответствии с условиями договора.
Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:
– уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
– привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
Страхователь обязан:
– вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
– в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
– предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.
ДМС осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на ДМС устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором ДМС. Тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи (16, с. 25).
С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.
Основными признаками обязательного страхования в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:
– обязанность страхования вытекает из закона,
– объектами страхования является личное и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,
– обязанность страховать может быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.
Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который относится к ОМС. Во-первых, объектом медицинского страхования является поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом добровольного медицинского страхования также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами обязательного медицинского страхования. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования (14, с. 83).
Теперь перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования. Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:
Во-первых, обязанность страхования при обязательном медицинском страховании вытекает из закона, а при добровольном медицинском страховании – основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком.
Во-вторых, главное различие между обязательным и добровольным медицинским страхованием лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если обязательное медицинское страхование осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то добровольное медицинское страхование реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.
В-третьих, из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при обязательном и добровольном медицинском страховании: при обязательном медицинском страховании – это органы исполнительной власти и работодатели, при добровольном медицинском страховании – граждане и работодатели.
В-четвертых, отношения по добровольному медицинскому страхованию также, как и обязательному медицинскому страхованию, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам добровольного медицинского страхования (21, с. 40).
Однако добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации – также профессиональным (по профессионально-отраслевому признаку) и международным.
Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования – обязательное и добровольное. Таким образом, обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации (25, с. 89).
В-пятых, вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования – обязательное и добровольное медицинское страхование существенно различаются по субъектам страхования – у них различные не только страхователи, но и страховщики. У добровольного медицинского страхования – это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у обязательного медицинского страхования – государственные организации (41).
В-шестых, обязательное и добровольное медицинское страхование также отличаются по источникам поступления средств. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.
В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.
Базовая программа ОМС определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При добровольном медицинском страховании перечень услуг и другие условия определяются договором страхователя и страховщика (35, с.28).
Кроме того, тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.
Система контроля качества при ОМС определяется соглашением сторон, при ведущей роли государственных органов управления, а при ДМС устанавливается договором. Помимо этого, может быть перечислено много отличий, например, по механизмам правового регулирования, но нами были указаны самые основные.
Если говорить о сочетании двух видов медицинского страхования, необходимо отметить, что в российской действительности процесс сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей (15, с. 46). При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.
1.2 История становления системы добровольного медицинского страхования в России
Впервые о добровольном медицинском страховании заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имели различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость реформ в отрасли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.
Иными словами, добровольное медицинское страхование – такое, каким оно является сегодня – появилось лишь два десятилетия назад. Но это лишь конечный результат эволюции медицинского страхования, которая длилась на протяжении многих десятилетий. Рассмотрим этапы развития медицинского страхования, начало которому было положено еще в первой половине XIX века (26, с. 40).
Прообраз того, что сегодня принято называть "страхование сотрудников", впервые появился в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных предприятий выразили инициативу по созданию общества взаимопомощи. Его бюджет формировали регулярные взносы участников, в то время как владельцы заводов оставались в стороне. Рабочий получал денежную компенсацию, если с ним происходил несчастный случай, повлекший за собой временную или постоянную потерю трудоспособности. В случае гибели, выплаты шли в пользу семьи участника общества. Этот принцип лег в основу первых больничных касс, которые появились лишь во второй половине XIX века (18, с. 55).
Началом следующего этапа развития медицинского страхования считается 1842 год, когда в крупных периодических изданиях было напечатано объявление, которое обязывало всех граждан, принадлежавших к 4 и 5 разрядам (землекопы, дворники, лакеи, печники и т.д.) заплатить по 60 копеек. Взамен они получали право проходить лечение в городских больницах в течение одного года. К слову, делать регулярные взносы за приказчиков, поваров, буфетчиков и садовников должны были их наниматели.
Как это часто бывает в России, такая форма медицинского страхования возникла из-за нежелания отдельного ведомства тратить средства на лечение малоимущих слоев населения. В то время такая обязанность лежала на полицейском министерстве, которое хотело сложить с себя дополнительную ответственность. Впрочем, это длилась недолго: уже скоро стало понятно, что символические 60 копеек с человека даже частично не покрывают фактические расходы на лечение. Поэтому в период правления Александра II тарифы были подняты до 1 рубля. Еще 1 рубль за каждого работника должны были внести наниматели (45).
Не менее интересен и другой факт: с 1870 взнос должны были выплачивать абсолютно все граждане, вне зависимости от социального положения и достатка. В том числе, это дворяне и купцы, которые никогда не лечились в городских больницах, а наблюдались у частных докторов. Таким образом, появилось обязательное медицинское страхование – минимально необходимый перечень медицинских услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно каждый. Если не рассматривать подробности, то именно такие черты присущи медицинскому страхованию и по сегодняшний день. К слову, указ предусматривал категории граждан, которые пользовались льготами – это члены императорской семьи, чиновники, военные, дети до 15 лет, а также работники дипломатических миссий и торговых представительств.
Переломным моментом в практике медицинского страхования принято считать 1861 год, когда вступил в действие первый нормативный акт, устанавливающий стандарты обязательного страхования для казенных горных заводов. Он потребовал учреждения при заводах вспомогательных касс. Они занимались выдачей пособий по временной нетрудоспособности, вызванной несчастными случаями, а также выплатой пенсий и компенсаций семьям рабочих в случае гибели кормильцев. Спустя некоторое время появилось дополнение, предписывающее управляющим основывать на предприятиях больницы.
Медицинское страхование вышло на новый виток развития уже через 9 лет: в 1912 году III Государственная Дума одобрила закон "О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев". По сути, этот документ стал преемником закона от 1903 года, но он кардинально отличался от него по содержанию. Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти, законодательный акт обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс. В том числе – скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание на стационаре, а также родовспоможение. Самое интересное, что по набору услуг такое страхование сотрудников во многом напоминает базовые программы современного добровольного медицинского страхования. С принятием закона больничные кассы появились во многих регионах страны, а в Санкт-Петербурге количество обращавшихся за медицинской помощью в течение года достигало 8 % от общего числа рабочих (27, с. 41).
Но уже через пять лет этот этап эволюции закончился: события 1917 года кардинально изменили подход к медицинскому страхованию. Более того, из нормативных актов надолго исчез сам термин "страхование": его сменило выражение "социальное обеспечение", гораздо больше соответствующее мировоззрению того времени. Со становлением советской власти медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Но сегодня можно отметить и обратную сторону такого подхода – низкое качество обслуживания, а также недостаточные объемы финансирования медицинских учреждений, которое осуществлялось по остаточному принципу.
Добровольное медицинское страхование в России получило право на существование лишь в 1991 году, с вступлением в действие Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Но в самом начале добровольное медицинское страхование было крайне неэффективным: размер выплат по страховому случаю не превышал суммы страхового взноса, а неизрасходованные на лечение средства возвращались за вычетом комиссии страховщика. Такая ситуация устраивала предпринимателей, использовавших добровольное медицинское страхование для сокрытия от налоговых органов части зарплаты работников. В дальнейшем на рынке появляется все больше программ добровольного медицинского страхования, предусматривающих размер страхового покрытия, превышающий сумму первоначального взноса.
Коренной перелом произошел в 1995 году, когда требования к компаниям, осуществляющим страхование сотрудников по программам добровольного медицинского страхования, значительно ужесточились. В частности, Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью полностью запретила практику возврата неиспользованных средств для того, чтобы лишить бизнесменов возможности избежать налогового бремени. С этого момента добровольное медицинское страхование вступило в современную фазу развития. Со временем на рынке стало появляться все больше страховых компаний, предлагающих своим клиентам различные программы добровольного медицинского страхования. Кроме того, существенно расширился спектр услуг, которые предлагает добровольное медицинское страхование, и выросла популярность таких продуктов у граждан и юридических лиц.
Подводя итог, необходимо еще раз упомянуть о том, что в России добровольное медицинское страхование как экономическая и правовая категория и вид страховой деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Предусмотренная законом страховая модель коренным образом отличалась от существовавших на тот момент разновидностей личного страхования. Речь шла о качественно новом для нашей правовой системы правоотношении. Новизна была в объекте возникающего при ДМС страхового правоотношения. По-новому выглядел и его субъектный состав. Личное страхование, в том числе страхование здоровья, распространенное в советский период, предусматривало при наступлении страхового случая (болезни или другого вреда здоровью) выплаты непосредственно застрахованному. Цель такого страхования – сгладить возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате повреждения здоровья. Объектом страхования выступали в данном случае имущественные интересы застрахованного лица. Наиболее распространенной была "простая" структура страхового правоотношения, включающая в качестве субъектов страховщика и страхователя, причем страхователь обычно персонально совпадал с застрахованным (29, с. 35).
Действующий в настоящее время закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом в законе указывается, что добровольное медицинское страхование "обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования".
Объектами добровольного медицинского страхования выступают две группы страховых рисков:
1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;
2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности.
Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медицинское обслуживание.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Добровольное медицинское страхование предусматривало качественно новый и до того неизвестный отечественной страховой практике вид страхового правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в законе как "затраты но оказание медицинской помощи". Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо, непосредственно оказывающее медицинскую помощь (46).
Но нельзя не отметить, что добровольное медицинское страхование в России еще не достигло уровня европейских стран, и этот сегмент страховых услуг сохраняет в себе огромный потенциал для дальнейшего развития.
1.3 Система добровольного медицинского страхования за рубежом
Наиболее развита система ДМС в США, где она вошла в период расцвета еще в далекие 30-е годы. Всего в США сегодня медицинским страхованием занимается более полутора тысяч компаний, а системой ДМС охвачено более 160 миллионов человек, то есть почти 70 % всего населения Штатов. ДМС дает до трети финансирования американского здравоохранения, считающегося самым затратным в мире. Более трех четвертей объема ДМС в Америке составляет групповое (корпоративное) страхование, которое осуществляют фирмы в отношении своих работников (46).
В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями. Страхование от болезней - наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские служащие получают такую страховку. Все же в наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием.
Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное страхование, или страхование "платы за услуги". При этой форме страхования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом, оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80 % расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный (47).
Существует альтернатива - страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается. В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также c учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.
Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании "платы за услуги" оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании "управляемых услуг" медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором - они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо (33, с. 49).
В Америке страховая медицина с ее добровольным медицинским страхованием стоит на страже здоровья своих клиентов, гарантируя не только оплату предоставленного медицинского сервиса, но и качественное лечение традиционными лекарственными средствами. Ни одна страховая компания не оплатит стоимость лечения с применением гипноза, иглоукалывания, гомеопатических или фитопрепаратов. С точки зрения страховой медицины такая терапия является нетрадиционной и эффект от ее применения спорный.
Медицинское страхование в США имеет еще одну особенность. Существует определенный кредит доверия лекарственным препаратам, назначаемых врачом. Но если результат от их применения недостаточен и заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, следующий единственно правильный этап лечения для клиентов страховой компании - не назначение лекарств, а хирургическое лечение. США занимают первое место по количеству операций аортокоронарного шунтирования (23, с. 68).
Один из основных принципов медицинского страхования - высокая эффективность медицинской помощи. Что касается затрат на лечение, то страховая компания покрывает расходы, связанные с применением единственно правильного способа лечения с высоким коэффициентом положительного результата. Конечно, стоимость операции на сердце очень высока, но меньше стоимости лекарственных препаратов, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Да и эффект от консервативной терапии не всегда желаемый. Поэтому страховые компании предпочитают нести большие расходы, но один раз.
Американцы отличаются серьезным отношением к своему здоровью. С одной стороны, страховые компании ограждают своих клиентов от непрофессиональной медицинской помощи, с другой - американцы доверяют своим врачам и не покупают лекарства без рекомендации специалиста.
Что касается добровольного медицинского страхования в европейских странах, то здесь в большинстве случаев ДМС усиленно развивается как дополнение к государственному финансированию медицины, расширяя спектр лечебно-профилактических услуг и финансовые возможности здравоохранения. Например, в маленьком Израиле, славящемся высочайшим уровнем медицинского обслуживания, в системе ДМС действуют более 70 фирм (включая иностранные), при том, что половину всего этого рынка контролируют четыре наиболее крупные страховые компании. Системой ДМС охвачена почти пятая часть израильтян, которые пользуются услугами, не включенными в базовые программы обязательных страховых фондов, в том числе - сестринским и патронажным уходом (в основном для пожилых людей). Госкомиссия по анализу здравоохранения в Израиле считает, что роль ДМС в дальнейшем будет неуклонно расти. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России в целом, и в нашем регионе, где действует сеть крупных страховых компаний (17, с. 46).
В Германии альтернативой (и дополнением) обязательному медицинскому страхованию является добровольное (частное) медицинское страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат обязательному медицинскому страхованию, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную альтернативную обязательному медицинскому страхованию помощь. Существование в стране двух различных форм страхования по болезни является позитивным фактором, стимулирующим конкуренцию на рынке медицинских услуг, что создает условия для более эффективного и динамичного развития существующей в Германии системы здравоохранения, улучшения предлагаемых услуг и инновационной активности. Основным фактором, определяющим различие между системами обязательного и частного медицинского страхования, является доход, размер которого, превышающий границу обязательного медицинского страхования (сегодня это 40,034 евро в год), является причиной обращения к услугам системы частного медицинского страхования. Как правило, участниками этой системы становятся предприниматели или представители свободных профессий, а также лица наемного труда, доходы которых превышают установленную законом границу. Вместе с тем добровольное (частное) медицинское страхование означает также и возможность получения дополнительной медицинской помощи сверх предусмотренной системой обязательного страхования, что актуально для всех категорий населения. Это важно в случае, если застрахованный в ОМС желает получить более расширенный комплект медицинских услуг. По статистическим данным, около 15 % населения застрахованы в системе добровольного медицинского страхования, 80 % - в системе ОМС, 3 % из которых одновременно пользуются дополнительными услугами из программ ДМС (41).
В отличие от обязательного добровольное медицинское страхование предлагает больший объем медицинских услуг. Например, в рамках ДМС существует свободный выбор стационара, а также улучшенные условия пребывания в нем, услуги личного врача, возмещение до 100 % расходов, связанных со стационарным лечением (в ОМС, как правило, часть издержек возмещается пациентом). По сравнению с ОМС, в котором размер взносов не зависит от степени вероятности наступления страхового случая, взносы в системе добровольного медицинского страхования формируются с учетом индивидуального риска. Частные страховые компании используют для этого большое количество различных региональных и профессиональных тарифов. Поскольку значительное влияние на размер страховых взносов оказывают возрастные характеристики, наиболее выгодными ставки в ДМС являются для людей молодого возраста. Следует отметить, что в последние годы объем расходов населения Германии в добровольном медицинском страховании постоянно увеличивается в среднем на 5 %. Существенным отличием от системы ОМС является то, что для каждой возрастной группы застрахованных в ДМС существует собственное финансирование своих расходов. В условиях общего усложнения демографической ситуации во всех европейских странах (увеличение числа пенсионеров по отношению к работающей части населения) такая система формирования страховых взносов не зависит от этой тенденции и в перспективе ДМС может быть одним из способов избежать накапливающихся финансовых затруднений в системе обязательного медицинского страхования (14, с. 82).
В качестве отличительных особенностей добровольного медицинского страхования можно назвать и более высокие размеры пособий по болезни (они страхуются отдельно), возмещение расходов на курортное лечение, возможность получения полной медицинской помощи за рубежом (поскольку не требуется заключения к основному дополнительного договора страхования), а также освобождение от уплаты взносов в случае необращения за медицинской помощью в течение от 1 до 6 месяцев (ОМС такой услуги не предусматривает). Преимуществом добровольного медицинского страхования является также то, что застрахованный может в широких рамках самостоятельно выбирать желаемый им объем медицинской помощи и услуг, а также их комбинации. Выбор того или иного комплекта медицинских услуг зависит от страховой программы (30, с. 43).
В отличие от обязательного в системе частного медицинского страхования заключение страхового договора происходит исключительно на добровольной основе, содержание которого (объем и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами. Если в основе ОМС лежит принцип солидарности, то функционирование системы частного медицинского страхования основывается на принципе эквивалентного возмещения затрат, согласно которому размер взносов в страховой фонд соответствует оговоренному в договоре объему предоставляемых услуг, страховому риску, а также зависит от возраста, пола, состояния здоровья и прочих условий, определяющих размер страховки и суммы выплачиваемых взносов. В отличие от ОМС в системе частного страхования страхуемый, получая медицинское обслуживание, обязан оплатить его сам, после чего, предъявив оплаченный счет страховой компании, может получить соответствующую компенсацию расходов на лечение согласно договору страхования. Исключение существует для оплаты лечения в стационаре, расходы на которое могут оказаться обременительными для пациента. При наличии договоренности между страховой компанией и застрахованным эти расчеты могут быть оплачены без участия последнего.
В отличие от ОМС в системе добровольного медицинского страхования страховые учреждения, осуществляющие страхование по болезни, не связаны договорными отношениями с другими участниками системы здравоохранения (врачами, союзами врачей, аптеками, больницами и др.). Оплату половины страховых взносов берет на себя работодатель, но лишь в том случае, если их общий размер не превышает объема страховки в рамках обязательного медицинского страхования. Страхование в ДМС для таких категорий населения, как безработные (если они были ранее застрахованы в ДМС) и студенты, отличается от общего порядка. Дело в том, что частичное финансирование их участия берет на себя соответствующее государственное учреждение (33, с. 49).
Если в ОМС существует возможность бесплатного страхования всех членов семьи при небольшом совокупном доходе, то в системе ДМС такая возможность отсутствует, поэтому независимо от уровня доходов все члены семьи вынуждены заключать отдельные договоры медицинского страхования.
Страховые компании, работающие на рынке частного медицинского страхования, непосредственно не ограничивают объем оказываемой медицинской помощи. Застрахованный должен сам следить за тем, чтобы необходимые ему медицинские услуги покрывались объемом страхования по договору, а значит, самостоятельно решать, какая форма лечения или обследования ему больше подходит. В целом, в отличие от ОМС, добровольное медицинское страхование предлагает более высокую степень самостоятельности пациента и одновременно большую его ответственность. Как и в обязательном медицинском страховании, в системе частного медицинского страхования государство законодательно устанавливает принципы его функционирования и стандарты, а также осуществляет контроль за его деятельностью.
Таким образом, действующая в Германии система добровольного медицинского страхования, выполняя те же функции, что и ОМС, является как альтернативой, так и существенным дополнением обязательного медицинского страхования. Имея различную организацию и принципы работы, каждая из систем вместе с тем направлена на решение одной задачи - оказание доступной, высококвалифицированной медицинской помощи всему населению страны, что могло бы стать положительным примером реализации и существования эффективной системы медицинского страхования в условиях структурной перестройки экономики и социальной сферы России.
Выводы по Главе I
1. Страховое дело - важный экономический институт, который существовал в разных экономических формациях, один из развивающихся видов бизнеса. Страхование призвано удовлетворить насущную и фундаментальную потребность человека - потребность безопасности.
2. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. ДМС осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. В качестве субъектов ДМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
3. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
4. Добровольное медицинское страхование в России получило право на существование лишь в 1991 году, с вступлением в действие Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Цель такого страхования – сгладить возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате повреждения здоровья. Объектом страхования выступали в данном случае имущественные интересы застрахованного лица.
5. Действующий в настоящее время закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в качестве объекта ДМС определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом добровольное медицинское страхование "обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования".
6. Наиболее развита система ДМС в США, где она вошла в период расцвета еще в далекие 30-е годы. Всего в США сегодня медицинским страхованием занимается более полутора тысяч компаний. В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями. Страхование от болезней - наиболее распространенный вид страхования по месту работы. Один из основных принципов медицинского страхования - высокая эффективность медицинской помощи.
7. В большинстве европейских стран ДМС усиленно развивается как дополнение к государственному финансированию медицины, расширяя спектр лечебно-профилактических услуг и финансовые возможности здравоохранения. В Израиле в системе ДМС действуют более 70 фирм, системой ДМС охвачена почти пятая часть израильтян, которые пользуются услугами, не включенными в базовые программы обязательных страховых фондов, в том числе - сестринским и патронажным уходом.
8. В Германии добровольное (частное) медицинское страхование распространяется на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат обязательному медицинскому страхованию, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную альтернативную обязательному медицинскому страхованию помощь. Отличительная особенность ДМС - высокие размеры пособий по болезни, возмещение расходов на курортное лечение, возможность получения полной медицинской помощи за рубежом, а также освобождение от уплаты взносов в случае необращения за медицинской помощью в течение от 1 до 6 месяцев (ОМС такой услуги не предусматривает).
ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ
2.1 Обобщение опыта деятельности страховых компаний, работающих на рынке добровольного медицинского страхования
здравоохранение оплата медицинский страхование
Считается, что саму идею страхования придумали английские купцы, несущие убытки из-за ушедших в плавание и так и не вернувшихся кораблей. Купцы решили в случаях гибели и пропажи кораблей распределять понесенный ущерб поровну. Для этого производились отчисления в общий фонд – какая-то часть от участвующего в экспедиции имущества. Из этого фонда и оказывалась помощь.
Сегодня в условиях современной рыночной конкуренции страхование является одним из наиболее прибыльных занятий. Растет количество страховых компаний и клиентов этих компаний.
При этом медицинским страхованием занимаются преимущественно лидеры рынка ДМС – ведущие универсальные страховщики федерального уровня, на которых приходится более половины всех взносов в этом сегменте. Так, всего лишь около десятка компаний обеспечивают медицинской защитой персонал большинства крупных производственных комплексов России, заодно предоставляя услуги среднему и малому бизнесу, а также частным клиентам.
Среди компаний, работающих на рынке ДМС, можно условно выделить три группы, различающихся по стратегии привлечения клиентов (11, с. 89).
1. Страховые компании, являющиеся дочерними компаниями финансово-промышленных холдингов. Основная задача этих страховщиков – организация медицинского обслуживания материнской структуры и компаний, способных оказывать на нее влияние. Как правило, эти компании работают в регионах в соответствии с географией бизнеса учредителей. Накопив опыт работы с "родственными" компаниями-клиентами. Они начинают активно предлагать свои услуги их партнерам и иным предприятиям, работающим в соответствующих регионах. Зачастую в подобных случаях страхование осуществляется с полным или частичным учетом принципов возвратности. К числу таких компаний можно отнести большинство лидеров: Группа "СОГАЗ", ЖАСО, страховая группа "КапиталЪ", СКМ, "Согласие". Кроме того, свои сегменты рынка имеет "Энергогарант", традиционно страхующий региональные АО-энерго и близкие к электроэнергетике компании.
2. Компании, работающие в программе обязательного медицинского страхования (через специально созданные дочерни компании) и во многом на этом строящие свою маркетинговую политику. Известность людям, возможность координировать финансовые потоки, идущие по каналам обязательного и добровольного страхования, а также налаженные отношения со многими поликлиниками и больницами позволяют этим страховщикам занимать лидирующие позиции в ДМС. В первую очередь к числу этих компаний можно отнести РОСНО и "Спасские ворота". Однако совмещают деятельность ДМС и ОМС не только они. На таких принципах работают многие региональные страховщики.
3. Компании, ориентированные исключительно на рыночную клиентуру. Они работают только с теми клиентами, которых удалось привлечь различными маркетинговыми программами. В любой из компаний этой группы можно купить весь набор существующих на рынке страховых программ: амбулаторное лечение с прикреплением к любому из ведущих медицинских учреждений, стационарное лечение, "Скорая помощь", "Личный врач" и т.п. К числу таких страховщиков можно отнести ведущие российские универсальные страховые компании "Ингосстрах", "РЕСО-Гарантия", компании системы "Росгосстрах", "УралСиб", "Ренессанс Страхование". Активно работают на рынке массового ДМС Страховой дом ВСК и "АльфаСтрахование".
Специалисты считают, что российский рынок корпоративного добровольного медицинского страхования уже близок к насыщению. Как в компаниях с иностранными собственниками, так и на крупных российских предприятиях ДМС стало неотъемлемой частью социального пакета, инструментом мотивации и повышения лояльности персонала, методом управления финансами компании за счет сокращения больничных листов и минимизации налогообложения.
Российский рынок добровольного медицинского страхования прошел стадию экстенсивного развития, когда прирост взносов обеспечивался за счет привлечения новых предприятий, и основным критерием выбора страховщика считалась цена страховки. Следующий этап – интенсивное развитие рынка, которое предполагает конкуренцию за счет повышения качества обслуживания, усложнения и увеличения сервисной составляющей страховых продуктов, а также дальнейшую концентрацию рынка.
Темпы роста рынка добровольного медицинского страхования отстают от среднерыночных показателей. Среди основных проблем сектора ДМС можно назвать опережающий рост цен на рынке платных медицинских услуг, что в свою очередь сказывается на стоимости полисов ДМС и препятствует расширению этого вида страхования. В большей мере высокая стоимость полиса ДМС сдерживает развитие именно индивидуального страхования.
Еще одним фактором, сдерживающим развитие корпоративного ДМС, служит существующее ограничение по отнесению на себестоимость расходов на страхование сотрудников в размере не более 3% от фонда оплаты труда, тогда как стандартная программа ДМС предполагает большие затраты. Кроме этого работодатель помимо взносов на ДМС вынужден платить единый социальный налог, куда входят отчисления на ОМС, которым работники фактически не пользуются.
В настоящее время некоторые страховые компании, участвующие в реализации программ ОМС, пытаются проводить программы ДМС, называемые "ОМС с плюсом". Пациенты получают услуги на базе программы ОМС, т.е. программы государственных гарантий, утвержденной субъектом Федерации, но в более комфортных условиях. При этом страховая компания оплачивает и часть медицинских услуг, не входящих в стандарт лечения по программе государственных гарантий, а также качественные, часто импортные, лекарства или изделия медицинского назначения (например, протезы суставов, сосудов, клапанов сердца).
Из классических видов ДМС пользуется популярностью страхование на случай какого-либо заболевания. Это максимально дешевый вид страхования, доступный людям со средним доходом. При всем том традиция страховать здоровье и расходы на медицинское обслуживание у населения отсутствует. Для большинства граждан России ДМС в индивидуальном варианте недоступно из-за его высокой стоимости (12, с. 50).
Причины, объясняющие, почему страховым компаниям сегодня невыгодно проводить классическое ДМС, заключаются в следующем:
Неэффективность использования общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение, и прежде всего бюджетов различных уровней, отсутствие персонифицированного учета выделения и расходования средств или подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий;
Высокая стоимость полиса ДМС в условиях, когда страхователь через ДМС заново вынужден оплачивать всю программу обязательного медицинского страхования по рыночным ценам без учета его участия путем налогов и взносов по обязательному медицинскому страхованию в формировании общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранения;
Ограниченность возможностей у большинства лечебных учреждений достойно поощрять труд врачей и медицинского персонала, оказавшего услуги пациентам, застрахованным по ДМС;
Отсутствие у населения страховых традиций и культуры;
Отсутствие государственной поддержки ДМС в виде льгот по налогообложению, поскольку Налоговый кодекс позволяет до 20 тысяч рублей в течение года, израсходованных на оплату медицинских услуг и лекарств, использовать для уменьшения налогооблагаемой базы по налогу на физических лиц. В отношении средств, направленных на уплату страховых взносов, такой льготы нет.
Как уже говорилось, добровольное медицинское страхование (ДМС) призвано обеспечить получение гражданами дополнительных медицинских и иных услуг (сервисных) сверх установленных программой ОМС. Перечень этих медицинских и иных услуг содержится в программах ДМС, предлагаемых страховыми компаниями.
Рассмотрим опыт деятельности одной из страховых компаний, предлагающих населению услуги по ДМС.
ОАО СК "Сочи-гарант" занимается медицинским страхованием на территории Краснодарского края с 1992 года. За это время компанией накоплен колоссальный опыт взаимодействия с медицинскими учреждениями, что позволяет максимально оперативно и эффективно решать проблемы клиентов.
Деятельность данной компании на местном страховом рынке отмечена рядом наград. Так, в 2006 году результаты работы компании по созданию системы управления качеством в ДМС были отмечены Почётной грамотой губернатора Краснодарского края.
ОАО "Страховая компания "Сочи-гарант" с момента образования компании в 1992 году активно работает на страховом рынке Краснодарского края. Являясь акционерной компанией с участием государственного капитала Краснодарского края, действуя в соответствии с лицензией ФССН РФ, компания предлагает следующие страховые услуги: ДМС, автокаско, страхование имущества физических и юридических лиц (44).
До 2007 года компания осуществляла ОМС граждан на территориях восьми муниципальных образований Азово-Черноморского побережья Краснодарского края (города Сочи, Туапсе, Геленджик, Новороссийск, Анапа, Туапсинский, Темрюкский и Приморско-Ахтарский районы) с общей численностью населения 1 195 тыс. человек.
В 2008 году акционеры компании приняли решение переориентировать компанию на добровольные виды страхования и отказаться от ОМС. К имеющейся лицензии на ДМС компания дополнительно получила лицензию на прочие добровольные виды страхования: автокаско, имущество юридических лиц и граждан, страхование предпринимательских рисков. Кроме того, для удобства клиентов компания начала работать по агентским договорам по ОСАГО, сельскохозяйственному страхованию и пр.
Многолетний опыт работы, гибкая тарифная политика, договорные отношения с ведущими российскими перестраховщиками позволяют ОАО "СК "Сочи-гарант" реализовывать на территории Краснодарского края, Ростовской области и Республики Адыгея программы страхования высокой сложности с обеспечением индивидуального подхода к каждому клиенту. В планах компании на 2010-2011 год - развитие агентских и партнёрских каналов продаж.
Страховые резервы и собственные средства компания вкладывает исключительно на территории Краснодарского края, обеспечивая высокую сохранность, надёжность и доходность инвестиций, одновременно внося свой вклад в развитие кубанской экономики. Компания активно поддерживает мероприятия по развитию регионального финансового рынка, проводимые администрацией Краснодарского края, является одним из первых членов Ассоциации страховых компаний Краснодарского края, членом Торгово-промышленной палаты Краснодарского края.
ОАО СК "Сочи-гарант" в рамках программ ДМС предлагает следующие виды услуг (44):
– круглосуточная справочно-информационная (диспетчерская) служба;
– комплекс амбулаторно-поликлинических услуг, в том числе:
· посещение врача в удобное для пациента время;
· консультации врачебных специалистов на дому;
· выход врача в офис, организация всестороннего обследования;
· проведение полной диспансеризации, включая необходимые лабораторные и инструментальные исследования;
· профилактические мероприятия;
– неотложная медицинская помощь;
– организация стационарного лечения в палатах повышенной комфортности;
– весь спектр лечебной стоматологической помощи;
– реабилитационно-восстановительное лечение;
– организация медицинской помощи за пределами Краснодарского края.
Стоимость страхового полиса ДМС определяется выбранным клиентом самостоятельно набором медицинских услуг, а также перечнем медицинских учреждений, на базе которых эти услуги будут предоставляться.
Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20 % на протяжении уже нескольких лет. В частности, по итогам 2008 года общий объем взносов, собранных по ДМС российскими страховщиками, достиг 45,7 млрд руб. Совокупный объем выплат по итогам 2008 года составил 35,3 млрд. руб (42).
Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании (48). Следует также отметить, что государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения - национальный проект "Здоровье" объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли - добровольное медицинское страхование.
Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды. Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения. Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медицинских учреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным. Наиболее критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования - фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3 % от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни.
2.2 Ход и результаты эмпирического исследования
Решение многочисленных проблем, накопившихся в сфере здравоохранения за годы реформ, требует проведения взвешенной и социально ответственной политики. Одним из ключевых направлений политики в сфере здравоохранения является совершенствование системы медицинского страхования, что требует укрепления финансовой базы медицинского страхования, в том числе за счет привлечения необходимых финансовых ресурсов из частного сектора. Акцент в реформировании системы здравоохранения на развитие медицинского страхования большинство специалистов считает вполне обоснованным, причем важная роль отводится развитию системы добровольного медицинского страхования.
Создание системы (ДМС) вызвано не только объективными, но и субъективными причинами. В частности, в государстве на основе ОМС производится финансирование лишь тех мероприятий по охране здоровья граждан, которые считаются важными для всего общества. Оставшуюся неудовлетворенной часть потребностей граждан в обеспечении необходимого состояния здоровья предлагается реализовать через систему ДМС, на основе рыночного механизма. При этом ДМС в настоящее время рассматривается как один из важных источников финансового обеспечения существующей модели здравоохранения.
Закономерен вопрос: насколько известны возможности добровольного медицинского страхования населению, и как они используются? В этой связи мы поставили перед собой цель: определить степень осведомлённости населения города Магнитогорска о предлагаемых в рамках ДМС программах. Для сбора первичной информации по данной проблеме был использован анкетный опрос. В нем приняли участие 98 человек, в том числе 19 руководителей предприятий различных форм собственности. В ходе исследования использована квотная выборка.
Опрос показал, что практически треть (31 %) физических лиц не знают о существовании системы добровольного медицинского страхования. Отметим, что при оценке ответа учитывался не факт простого знания о системе ДМС ("что-то слышал…"), а способность респондента описать назначение данной системы и её функции.
Среди физических лиц высокую осведомленность о системе ДМС (84 % опрошенных) показали представители двух возрастных групп: 35-45 и 45-55 лет. Данный показатель объясняется просто: именно в этих возрастных группах объективно возрастает интерес к проблемам здоровья, соответственно растет интерес к информации о возможностях их решения. Конечно, хороший показатель осведомленности о системе ДМС имеет население в возрасте свыше 55 лет, что, в первую очередь, объясняется возрастанием проблем со здоровьем.
Вполне естественно, что юридические лица оказываются более осведомлёнными в вопросах добровольного медицинского страхования. Во-первых, повышенная осведомленность связана с тем, что представленное в этой группе население в силу своего социально-экономического статуса отличаются повышенной активностью и целенаправленной работой с информационными потоками. Они владеют информацией о системе ДМС еще по одной важной причине: использование программ ДМС в руках менеджера является эффективным фактором, способствующим мотивации работников предприятия. Кроме того, обладая более высоким уровнем доходов, юридические лица имеют больше возможности использовать программы ДМС. Наконец, юридические лица представлены, в основном, двумя указанными выше возрастными группами, которые отличаются повышенным уровнем осведомленности.
С учетом вышеизложенного, вызывает определенное беспокойство тот факт, что 12 % руководителей предприятий ничего не знают о системе ДМС. В их числе – руководители небольших предприятий, представленные первой возрастной группой, как правило, не имеющие высшего образования. Данная группа руководителей должна стать предметом повышенного внимания со стороны страховых компаний, поскольку представляет собой резерв роста рынка клиентов.
Опрос показал, что 36 % физических лиц пользовались программами ДМС по следующим направлениям: лечение в стационаре, обслуживание в поликлинике, наблюдение у личного врача и т.д. Как правило, респонденты отмечали, что приобретали программы ДМС в случае проблем со здоровьем (79 %). Интересно отметить, что 42 % руководителей предприятий никогда не приобретали программ ДМС для своих работников. При этом 44 % руководителей заявили, что пока не видят в этом необходимости.
Тем не менее, почти половина (52 %) из числа руководителей, которые не приобретали программ ДМС для своих работников, заявили о своем желании сделать это в скором времени. Для использования резервов роста рынка продуктов ДМС, страховым компаниям необходимо, прежде всего, исследовать побудительные стимулы приобретения продуктов ДМС. Что касается желания физических лиц приобрести программы ДМС, то из 46 человек, не имевших прежде опыта пользования подобными услугами, его проявили 20 человек (44 %). Остальные не выразили такой готовности.
Основным преимуществом системы ДМС (по сравнению с системой ОМС), по мнению физических лиц, является более качественное медицинское обслуживание (31 %). Кроме того, потребители в качестве преимуществ указывают также более внимательное отношение персонала (22 %), экономия материальных затрат (17 %), своевременность оказания медицинских услуг (13 %) и предоставление юридической защиты (9 %). Обращает на себя внимание, что далеко не все респонденты отмечали такие преимущества системы ДМС, как широкий спектр медицинских услуг (5 %) и экономия времени и сил (3 %).
Опрос показал, что руководители предприятий чаще всего приобретают программы добровольного медицинского страхования в целях повышения мотивации работников к высокопроизводительному труду (54 %), повышения престижности рабочего места, а также для оптимизации налогообложения (48 %). Кроме того, руководители отметили следующие преимущества использования программ ДМС: снижение потерь рабочего времени (38 %), увеличение производительности труда работников (29 %), улучшение имиджа компании (17 %), и социально-психологического климата (16 %). Отсюда следует вывод о том, что руководители отчетливо видят преимущества ДМС и расценивают результаты страхования работников как фактор, способствующий повышению эффективности функционирования предприятий. Вместе с тем, руководители предприятий в своей массе отмечали неразвитость системы добровольного медицинского страхования.
Что касается населения, то, по мнению физических лиц, большим недостатком системы добровольного медицинского страхования является высокая стоимость предлагаемых услуг, делающая их недоступными для большей массы респондентов.
Распространение индивидуальных полисов добровольного медицинского страхования среди частных лиц, прежде всего, зависит от уровня страховой культуры потребителей. Вместе с повышением уровня общего проникновения страховых услуг будет увеличиваться и доля населения, имеющего полис ДМС, и, следовательно, будет расти рынок ДМС в целом. Поэтому страховым компаниям, заинтересованным в развитии продаж ДМС, сегодня есть, над чем задуматься.
2.3 Перспективы развития добровольного медицинского страхования
Развитие рынка требует также положительных инициатив со стороны законодательной власти и органов надзора, квалифицированных и ощутимых маркетинговых усилий, в том числе разработки эффективных механизмов продаж ДМС со стороны страховых компаний.
Опрос показал, что невысокая информированность клиентов обо всех преимуществах ДМС негативно сказывается на мотивации приобретения программ ДМС. Страховым компаниям необходимо использовать принципы маркетинга для организации работы среди потенциальных клиентов, включая как физических лиц, так и руководителей предприятий с тем, чтобы они уяснили для себя все преимущества, которые дает ДМС. Кроме того, нужно изучать особенности формирования потребностей в медицинском обслуживании в каждом конкретном регионе. Нужен систематический и непрерывный анализ потребностей и запросов ключевых потребительских групп (индивидов и организаций).
Проведенное нами исследование показало наличие у страховых компаний существенных возможностей по привлечению клиентов.
Так, наряду с жителями близлежащих областей, жители Челябинской области также испытали последствия Чернобыльской катастрофы. Большое количество жителей области были заняты на работах по ликвидации последствий аварии. В этой связи у большинства из них отмечаются изменения в щитовидной железе и системный остеопороз. Следовательно, данному контингенту можно предложить отдельные программы ДМС, предполагающие наличие в медицинском центре, к примеру, такого оборудования, как компьютерный томограф.
С маркетинговой точки зрения покупателю не нужен продукт как таковой, ему необходимо решение возникших проблем со здоровьем. Наиболее эффективно эти проблемы могут быть решены в комплексных медицинских центрах, где имеются врачи всех специальностей и собственная аптека с арсеналом новых современных фармацевтических препаратов, могут быть проведены все виды обследований, анализов, обязательное лечение, предложены психологическая помощь и лечебная физкультура. Именно на этой основе должна решаться в целом проблема здоровья.
Для более эффективного обслуживания выбранных групп можно предложить два вида маркетинговых усилий. Для страховых компаний, работающих на рынке ДМС, можно предложить следующие маркетинговые усилия:
Несомненный ущерб добровольному медицинскому страхованию наносит неадекватная ценовая политика лечебно-профилактических учреждений. Причем населению часто предлагается платить за услуги, уже оплаченные из фонда ОМС. Подобная практика – не исключение, она характерна и для других регионов страны.
Одно из проявлений рыночной ориентации - открытие частными страховыми компаниями собственных клиник. Развитие в них отношений с потребителями (пациентами) является задачей всех членов организации, а не только отдела продаж страховых продуктов. С целью повышения качества медицинского обслуживания и повышение прибыли, получаемой страховыми компаниями, необходимо развить сеть своих медицинских центров с новейшей материально-технической базой, способными оказывать помощь по принципу "прикрепления" в том числе и застрахованным – физическим лицам.
Подход к товару (услуге) как к решению проблемы влияет на все составляющие маркетинга и, особенно, на такую составляющую, как дистрибуция: удобный, легкий доступ к решению - введение предварительной записи по телефону в удобное для клиента время, работа медицинских представителей, выделение отдельных закрепленных врачей.
Следует также отметить, что различные маркетинговые исследования показывают, что по объективным причинам в стране нынешние попытки коммерциализации медицины ведут к двум неизбежным результатам:
Во-первых, к ускоренному формированию врачебно-промышленного комплекса России со своими особыми, во многом не совпадающими с интересами большинства населения, целями;
Во-вторых, торможению освоения социально эффективных медицинских технологий (дешевых и эффективных систем профилактики и превентивной терапии).
Мировой и советский опыт показывает, что наилучший выход из данной ситуации – бесплатная медицина. Многие государства (Швеция, Великобритания и другие) идут по указанному пути, или же считают его более эффективным. Например, во Франции в ходе предвыборной кампании отдельные претенденты на пост главы государства обещают перейти к бесплатной медицине. В нашей стране уйти от коммерциализации сферы медицинского обслуживания населения в сложившихся условиях практически невозможно. Поэтому необходимо искать выход, который позволяет максимально смягчить указанные негативные последствия.
По-нашему мнению, одним из таких выходов может быть более глубокое разделение полномочий между системами социального и коммерческого медицинского страхования, а также целенаправленное стимулирование развития обоих лечебно-страховых комплексов в соответствии со спецификой решаемых ими задач и сегментов обслуживаемого ими населения.
Обобщая вышеизложенное, выделим преимущества, которые, по нашему мнению, определяют перспективы развития системы добровольного медицинского страхования.
Во-первых, добровольное медицинское страхование в настоящее время приносит огромную пользу для всех субъектов рынка платных медицинских услуг. Застрахованные клиенты впервые приобретают возможность получения именно той медицинской помощи, которую хотели бы получать, и которая заключается в:
Реальной заботе и помощи медицинского представителя страховой компании в выборе лечебного учреждения, оптимального по соотношению "цена - качество";
Обеспечении своевременности и внеочередности оказания помощи;
Обслуживании доверенным врачом (наиболее компетентным специалистом, которого заранее выбрала страховая компания), который был бы заинтересован в том, чтобы для клиента на наивысшем уровне было сделано все необходимое и возможное;
Чувстве полной защищенности каждого застрахованного со стороны страховой компании, который ни на минуту не остается один на один с существующим зачастую в ЛПУ произволом (что особенно опасно при родовспоможении и в педиатрии).
Кроме того, огромную пользу получает каждый руководитель учреждения, приобретающий программы ДМС для своих работников, поскольку существенно повышается имидж предприятия и престижность рабочих мест. Руководитель реально имеет возможность помочь ценному для коллектива работнику не только материально (к примеру, в проведении очень дорогой операции, даже в том случае, если на данный момент времени на предприятии нет прибыли), но и организационно (ведь договоры с ведущими клиниками, как правило, уже заключены, и на организацию помощи уйдет совсем немного времени). Более того, из фондов ДМС могут быть оплачены необходимые дорогостоящие лекарства, которые не входят в перечень, предусмотренный ОМС. Выигрывают от участия на рынке ДМС и лечебные учреждения, получающие огромные финансовые средства, которые идут на развитие материально-технической базы учреждения и на дополнительное поощрение работников.
Во-вторых, страховые компании, заключающие договоры ДМС, начинают принимать непосредственное участие в развитии материально-технической базы здравоохранения, создавая собственные ЛПУ. Сегодня, в зависимости от рискового или депозитного вида страхования, прибыль страховых компаний может колебаться в небольших пределах на довольно низких цифрах, так как основная часть средств уходит в итоге в лечебные учреждения. Если учредителями страховых компаний будут открыты свои собственные лечебные учреждения, то от этого выиграют как сами страховые компании, так и клиенты, для которых будет в этих учреждения делаться все возможное на современном уровне, так и в целом местная система здравоохранения.
В-третьих, с увеличением числа страховых компаний, работающих с физическими лицами, повышается защищенность хорошо обеспеченных людей, способных самостоятельно купить полис ДМС, от произвола руководителей предприятий, которые по разным причинам не желают заботиться о здоровье своих работниках. К сожалению, встречаются руководители предприятий, которые стремятся под любым предлогом избавиться от заболевшего работника.
В-четвертых, бывают случаи, когда в медицинской помощи нуждаются лица, по какой-то причине не имеющие полис ОМС. К их числу относятся, например, переселенцы, не имеющие на момент заболевания регистрации в данном регионе.
В-пятых, очень важным преимуществом ДМС является наличие в крупных страховых компаниях высококвалифицированных врачей-экспертов и юристов, готовых реально постоять за интересы своих застрахованных.
Многолетний опыт работы страховых компаний в области добровольного медицинского страхования и повышение интереса к этому виду страхования со стороны крупнейших отечественных предприятий, позволяет говорить о добровольном медицинском страховании как о важнейшем и перспективном источнике финансирования здравоохранения на данном этапе и в перспективе.
Выводы по Главе II
1. Сегодня в условиях современной рыночной конкуренции страхование является одним из наиболее прибыльных занятий. Растет количество страховых компаний и клиентов этих компаний. При этом медицинским страхованием занимаются преимущественно лидеры рынка ДМС – ведущие универсальные страховщики федерального уровня, на которых приходится более половины всех взносов в этом сегменте.
2. Российский рынок добровольного медицинского страхования прошел стадию экстенсивного развития, следующий этап – интенсивное развитие рынка, которое предполагает конкуренцию за счет повышения качества обслуживания, усложнения и увеличения сервисной составляющей страховых продуктов, а также дальнейшую концентрацию рынка.
3. Среди основных проблем сектора ДМС можно назвать опережающий рост цен на рынке платных медицинских услуг, что в свою очередь сказывается на стоимости полисов ДМС и препятствует расширению этого вида страхования. В большей мере высокая стоимость полиса ДМС сдерживает развитие именно индивидуального страхования.
4. Для определения степени осведомлённости населения города Магнитогорска, о предлагаемых в рамках ДМС программах, нами было проведено исследование. В нем приняли участие 98 человек, в том числе 19 руководителей предприятий различных форм собственности. Опрос показал, что практически треть (31 %) физических лиц не знают о существовании системы добровольного медицинского страхования; юридические лица оказываются более осведомлёнными в вопросах добровольного медицинского страхования.
5. Основным преимуществом системы ДМС (по сравнению с системой ОМС), по мнению физических лиц, является более качественное медицинское обслуживание. Опрос показал, что руководители предприятий чаще всего приобретают программы ДМС в целях повышения мотивации работников к высокопроизводительному труду, повышения престижности рабочего места, а также для оптимизации налогообложения.
6. Опрос показал, что невысокая информированность клиентов обо всех преимуществах ДМС негативно сказывается на мотивации приобретения программ ДМС. Страховым компаниям необходимо использовать принципы маркетинга для организации работы среди потенциальных клиентов, включая как физических лиц, так и руководителей предприятий с тем, чтобы они уяснили для себя все преимущества, которые дает ДМС. Кроме того, нужно изучать особенности формирования потребностей в медицинском обслуживании в каждом конкретном регионе. Нужен систематический и непрерывный анализ потребностей и запросов ключевых потребительских групп (индивидов и организаций).
7. Для более эффективного обслуживания выбранных групп можно предложить два вида маркетинговых усилий. Для страховых компаний, работающих на рынке ДМС, можно предложить следующие маркетинговые усилия:
Продвижение отличительных качеств товара - создание новых страховых продуктов - программа "Педиатр", "Ведение беременности и родовспоможения", "Личный кардиолог" и др.
Введение индивидуальных полисов добровольного медицинского страхования для такого перспективного сегмента, каким являются переселенцы, которые не имеют полисов обязательного медицинского страхования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Добровольное медицинское страхование (ДМС) существует в России с 1991 года, и сегодня на его долю приходится десятая часть всех страховых взносов. Именно в 1991 г. был принят основной правовой документ, которым до сих пор руководствуются все страховщики - Закон РФ от 28.06.1991 г. "О медицинском страховании граждан в РФ". Он изменил систему финансирования здравоохранения, вследствие чего возникла необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг.
Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и обязательного медицинского страхования (ОМС). Это касается, в первую очередь, проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".
Кроме того, ДМС отличается от ОМС по следующим параметрам:
ОМС - социальное, а ДМС - коммерческое страхование.
ОМС строит свою работу на принципе страховой солидарности, то есть уравнивает в правах всех застрахованных, независимо от уровня их дохода и возможностей. ДМС же основано на принципах страховой эквивалентности, то есть по договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. При этом ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, которое отвечает индивидуальным требованиям клиента.
Участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. К примеру, в ОМС правила, программы, размер и порядок уплаты страховых взносов, типовые формы договоров, перечень медицинских учреждений, стоимость медицинских услуг разрабатываются и утверждаются органами власти. В ДМС же правила и методика расчета страховых взносов разрабатываются страховой организацией и лишь согласовываются органами надзора за страховой деятельностью. Остальные условия регламентируются договорами, заключенными субъектами системы.
На первый взгляд условия, которые выдвигает страховая компания, вполне приемлемы, и, тем не менее, часто встречаются случаи отказа граждан от страхования. Такое поведение людей вызвано двумя причинами. Первая – это открытое недоверие граждан к медицинскому страхованию, вторая – это тот факт, что не имеет значения то, сколько раз клиент обратился к услугам медицины, платить страховщикам приходится регулярно в любом случае.
Страховая компания несет полную ответственность перед своими клиентами за оказание медицинских услуг. Это один из основных аргументов в пользу ДМС перед обязательной медицинской страховкой. Так же качество услуг, предоставляемых по полису добровольного медицинского страхования несоизмеримо выше, чем при обязательном.
Почти каждая страховая компания предлагает широкий выбор страховых программ. Можно подбирать услуги индивидуально. Кроме того, необходимо учесть, что при оформлении ДМС клиент получает право на оказание лечебных услуг не в одной, а сразу в нескольких клиниках, перечень которых оговаривается в страховой компании. Кроме этого клиент может рассчитывать на консультационную помощь специалиста, который поможет в ряде медицинских вопросов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андреева, О. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов // Медицинский вестник. – 2002. - № 32. – С. 63-65;
2. Архипов, А. П. Направления развития страховых компаний в условиях трансформации рынка // Финансы. - 2008. - № 2. - С. 48-53;
3. Ахвледиани, Ю. Т. Развитие страхового рынка России // Финансы. - 2008. - № 11. - С. 47-49;
4. Григорьева И.А. Социальный налоговый вычет в связи с оплатой медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию //. – 2005. - № 4. – С. 34-38;
5. Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. – 2006. - № 3. – С. 41-44;
6. Гущина И. Э. Учет расходов на добровольное медицинское страхование // Бухгалтерский учет. - 2005. - № 17. - С. 34-37;
7. Джальчинов, Д. Л. Медицинское страхование: вопросы налогообложения // Бухгалтерский учет. - 2007. - № 15. - С. 27-30;
8. Жданович, Г. Индивидуалы платят сами // Трудовые отношения. -2009. - № 12. -С. 26-29;
9. Ивашкин, Е. И. Рынок розничного страхования и факторы его роста // Финансы. - 2009. - № 4. - С. 34-37;
10. Кагаловская Э. Т. Сколько стоит полис добровольного медицинского страхования // Финансы. - 2005. - № 8. - С. 45-50;
11. Каплин, Р. Результаты первого исследования "Корпоративный ДМС", проведенного журналом ДМС // Трудовое право. - 2008. - № 5. - С. 86-91;
12. Кузнецов, П.П. Добровольное медицинское страхование как один из источников финансирования медицины // Финансы. – 2002. – № 11.- С.49-51;
13. Куликова, Л. И. Расходы на добровольное страхование работников: налогообложение и учет // Бухгалтерский учет. - 2008. - № 7. - С. 12-20;
14. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ // Финанасы. – 2003. - № 8. – С. 82-85;
15. Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития // Экология человека. – 2008. - № 4. – С. 72-73;
16. Луговой А.В. Добровольное медицинское страхование работников: бухгалтерский учет и налогообложение // Новое в бухгалтерском учете и отчетности. – 2006. - № 6. – С. 22-29;
17. Маева, А. Страхование: нелишний третий // Здоровье. – 2000. - № 4. - С. 45-46;
18. Маянлаева, Г. И. Оценка состояния и тенденций развития страхования // Финансы и кредит. - 2008. - № 29. - С. 51-58;
19. Морозова, К. О. Организация и правовое регулирование страховой медицины // Социальное и пенсионное право. - 2008. - № 4. - С. 44;
20. Номоконова, З. П. Историко-правовые аспекты развития страхования в России // История государства и права. - 2010. - № 11. - С. 33-37;
21. Обухова Т. Добровольное медицинское страхование // Автономные организации: бухгалтерский учет и налогообложение. – 2007. - № 4. – С. 39-43;
22. Панкратов В. Обязательное медицинское страхование: от понятийного аппарата к правовой регламентации // Российская юстиция. – 2003. - № 10. – С. 61-65;
23. Повалий А. С. Тенденции развития мирового рынка страховых услуг // Российский внешнеэкономический вестник. - 2009. – № 1 - С. 64-70;
24. Поликлиники в системе ДМС: исследование журнала // Трудовое право. - 2008. - № 9. - С. 103-111;
25. Попова, Е. А. Особенности развития личного страхования в современной России // Финансы и кредит. - 2009. - № 46. - С. 85-92;
26. Русецкая Э. А. Рынок страхования ответственности в Российской Федерации: анализ, тенденции и перспективы развития // Финансы и кредит. - 2010. - № 37. - С. 39-43;
27. Рыбаков, С. И. Отечественное страхование в процессе интеграции в мировой страховой рынок // Финансы. - 2007. - № 5. - С. 39-42;
28. Селуянов Д.М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект // Юридическая и правовая работа в страховании. – 2006. - № 2. – С. 45-51;
29. Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях переходной экономики // Вестник ПФР. - 2003. – № 1. - С.31-48;
30. Суглобов А.Е. Учет расходов по добровольному медицинскому страхованию и по страхованию жизни // Консультант бухгалтера. – 2008. - № 2. – С. 41-46;
31. Татевосов, С. Э. Роль социального страхования в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" в круглогодичной загруженности курорта // Туризм: право и экономика. - 2009. - № 2. - С. 29-30;
32. Терехова В.А. О правилах добровольного медицинского страхования и учете соответствующих расходов // Бухгалтерский учет в издательстве и полиграфии. – 2008. - № 3. – С. 53-56;
33. Федорова, Т. А. Медицинское страхование и защита здоровья населения // Финансы. - 2008. - № 10. - С. 48-51;
34. Фролова, В. В. Перспективы развития страхования жизни в Южном федеральном округе // Финансы и кредит. - 2009. - № 2. - С. 71-77;
35. Четыркин Е. Медицинское страхование на Западе и в России // Мировая экономика и международные отношения. - 2008. - № 12. – С. 30-34;
36. Ярошенко Г. Медицинское страхование: "добровольные" проблемы // Практическая бухгалтерия. – 2007. – № 9. – С. 19-24;
37. http://www.edeyvada.ru
38. http://www.iet.ru
39. http://www.library.by
40. http://www.medvestnik.ru
41. http://www.rosmedstrah.ru
42. http://www.minzdrav-rf.ru
43. http://www.znay.ru
44. http://www.sochi-garant.ru
45. http://www.dms-exchange.ru
46. http://www.insur-info.ru
47. http://www.forinsurer.com
48. http://www.straxconsult.ru
49. http://www.prostomatology.ru
50. http://www.neva-strahovanie.ru
51. http://www.astrametall.ru
52. http://www.ingos.ru
53. http://www.vsk.ru
ПРИЛОЖЕНИЕ
Уважаемый респондент!
Просим Вас принять участие в нашем исследовании, целью которого является определение степени осведомлённости населения города Магнитогорска о предлагаемых в рамках ДМС программах.
Ниже приведен перечень вопросов, на которые Вам предлагается ответить. Выберите вариант ответа, отражающий Ваше мнение. Если среди предложенных вариантов отсутствует вариант, совпадающий с Вашей точкой зрения, напишите свой ответ в специальной строке. Исследование является анонимным, ответы будут использованы в обобщенном виде в научных целях.
Заранее благодарим!
1. Пользовались ли Вы когда-нибудь услугами страховых компаний?
а) да, пользовался;
б) нет, не пользовался;
в) нет, но собираюсь воспользоваться;
г) другое ________________________________
2. Знаете ли Вы о существовании системы добровольного медицинского страхования?
а) да, знаю;
б) нет, не знаю (переходите к вопросу № 6);
в) затрудняюсь ответить.
3. По Вашему мнению, добровольное медицинское страхование – это…
4. Пользовались ли Вы когда-нибудь программами ДМС?
а) да, пользовался;
б) нет, не пользовался (переходите к вопросу № 6)
5. Какими программами ДМС Вы пользовались?
а) обслуживание в поликлинике;
б) лечение в стационаре;
в) наблюдение у личного врача;
г) другое ______________________________
6. Как Вы считаете, востребованы ли программы ДМС в нашем городе?
а) да, востребованы;
б) нет, не востребованы;
в) затрудняюсь ответить;
7. Как Вы считаете, есть ли необходимость в существовании добровольного медицинского страхования?
в) затрудняюсь ответить;
8. Планируете ли Вы воспользоваться в скором времени программами ДМС?
а) да, планирую;
б) нет, не планирую;
в) другое _______________________________
9. Достаточно ли, по Вашему мнению, развита система ДМС в нашем городе?
а) да, достаточно развита;
б) нет, недостаточно развита;
в) затрудняюсь ответить;
10. В чем преимущества ДМС по сравнению с системой обязательного медицинского
страхования? (возможны несколько ответов)
а) широкий спектр медицинских услуг;
б) экономия времени и сил;
в) более качественное медицинское обслуживание;
г) более внимательное отношение персонала;
д) экономия материальных затрат;
е) своевременность оказания медицинских услуг;
ж) предоставление юридической защиты;
з) другое __________________________________
11. С какой целью работодатели (юридические лица) используют программы ДМС для
своих работников?
а) повышение мотивации работников к высокопроизводительному труду;
б) повышение престижности рабочего места;
в) снижение потерь рабочего времени;
г) улучшение социально-психологического климата;
д) увеличение производительности труда работников;
е) улучшение имиджа компании;
ж) другое _________________________________
12. Какие недостатки, по Вашему времени, есть у системы ДМС?
Ваш пол: а) мужской; б) женский.
Ваш возраст: а) 18-25 лет; б) 26-35 лет; в) 36-45 лет; г) 46-55 лет; д) 56 лет и старше.
Ваш социально-экономический статус: а) физическое лицо; б) юридическое лицо.
Спасибо заучастие!
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Маркина Лариса Анатольевна. Роль и значение добровольного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.21 / Маркина Лариса Анатольевна; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии"]. - Москва, 2008. - 100 с. : 5 ил. РГБ ОД,
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы добровольного медицинского страхования (обзор литературы) 12
1.1. Краткая история ДМС 13
1.2. Объемы и эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения и медицинского страхования 19
1.3. Виды добровольного медицинского страхования и основные проблемы при его организации 20
1.4. Основные составляющие добровольного медицинского страхования и законодательные акты 21
1.5. Существующие нормативные документы по системе медицинского страхования, которыми следует руководствоваться при организации ДМС в стоматологии 24
1.6. Общие принципы организации страхового дела в стоматологии 28
1.7. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений, занятых ДМС 31
1.8. Предпосылки развития ДМС в Российской
Федерации 32
1.9. Программы медицинского страхования 34
1.10. Основные вопросы организации взаимодействия медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 35
Глава 2. Материал и методы исследования 40
Глава 3. Распространенность основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения СЗАО (района Митино) г. Москвы 45
CLASS Глава 4. Результаты анкетирования населения и врачей- стоматологов по изучению их отношения к системе добровольного медицинского страхования 5 CLASS 2
4.1. Данные опросов пациентов 52
4.2. Результаты анкетирования врачей-стоматологов 55
Глава 5. Организационные принципы внедрения ДМС в стоматологии 59
5.1. Социально-экономические предпосылки для развития ДМС в Российской Федерации 59
5.2. Особенности внедрения ДМС в стоматологии 62
Список литературы 73
Приложения 97
Введение к работе
С внедрением рыночных отношений существенно изменились подходы к вопросам организации стоматологической помощи населению нашей страны. На смену административно-командным методам управления пришли экономические. В настоящее время государство не в состоянии обеспечивать на должном уровне финансирование стоматологической службы. Это приводит к тому, что многие стоматологические учреждения в настоящее время недофинансируются, в результате чего резко страдает объем и качество оказываемой населению стоматологической помощи (Алимский А.В., 2000).
В связи с отсутствием должного финансирования было принято решение о переводе стоматологических учреждений на систему страхования. Что касается обязательного медицинского страхования (ОМС), то этот опыт давно накоплен и широко используется в западных странах и, следует отметить, что до революции оно активно развивалось в России.
В первые годы Советской власти тоже применялось страхование, в частности рабочих и служащих. В связи с распадом Советского Союза, изменением формы собственности, переходом на рыночные условия в последнее время государство в значительной степени обеспечивает финансирование здравоохранения за счет поступления страховых взносов.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право на определенный объем оказываемый ему стоматологической помощи. Это так называемая базовая программа гарантированной медицинской стоматологической помощи, которая оплачивается государством. Однако практика последних лет показывает, что подобного финансирования далеко недостаточно для того, чтобы обеспечить высокий уровень оказания стоматологической помощи. В связи с этим, возникает проблема перехода на некую новую модель, которая позволила бы привлечь средства граждан на страхование, обеспечивая тем самым,
оказание им эксклюзивных видов помощи, которые нельзя получить в рамках ОМС (Кузнецов В.В., 2002).
Как хорошо известно, ОМС- это те деньги, которые население практически само откладывает на погашение расходов на медицинское обслуживание. Это так называемые страховые взносы, составляющие 13% от фонда заработной платы, которые вне зависимости от воли работника перечисляются в фонд ОМС. Подобная система не без дефекта, поскольку возникают сложности и некоторые противоречия с рыночными условиями, так как в результате формируется так называемый солидарный фонд. Гражданин откладывает по 13% ежегодно, вернее взимается с него государством вне зависимости от его воли. И если даже он и не обратился за медицинской помощью, то в конце года эти деньги куда-то исчезают, «растворяются». Это тот самый знаменитый солидарный фонд, из которого берут все, в том числе и малоимущие слои населения, пенсионеры, которые не могут сами себя финансировать. В результате эти деньги попадают в «общий котел», из которого черпают те, кто обратился за медицинской и в том числе стоматологической помощью. Если иметь ввиду, что до 40% населения России вообще годами не обращаются в стоматологические учреждения (это данные ЦНИИС), то фактически 40 % населения не используют те средства, которые сами же выделяют в этот страховой фонд. Это, безусловно, не лучшим образом сказывается на:
во-первых, состоянии здоровья тех граждан, которые не обращались за стоматологической помощью;
во-вторых, не является справедливым распределением, особенно в условиях рыночных отношений, когда деньги должны быть строго ориентированы на того человека, который их вносит в программу ОМС.
В связи с этим возникла идея организации так называемого добровольного медицинского страхования (ДМС), когда личные деньги граждан используются для соответствующих видов медицинского обслуживания. Поэтому задача ДМС состоит в том, чтобы обеспечить дополнительный объем медицинской помощи, который не может быть получен в рамках ОМС. Этим
самым ДМС кардинально отличается от ОМС, поскольку это деньги конкретных лиц, которые заинтересованы в их эффективном использовании. Именно они непосредственно следят за качеством оказываемых им услуг, и, в случае необходимости, могут обратиться с иском вплоть до судебных органов для того, чтобы взыскать с нерадивой организации или конкретного врача, которые, по их мнению, оказали некачественную стоматологическую помощь, материальный и моральный ущерб.
В связи с этим, ДМС все более и более будет завоевывать себе позиции, поскольку постепенно растет материальное благосостояние российских граждан. У них появляются дополнительные свободные средства, которые они стараются вложить в привлекательные медицинские программы и в том числе стоматологические.
Однако, поскольку в государственном Законодательстве нет достаточно четких позиций, регламентирующих деятельность ДМС, и оно практически не регулируется должным образом, (единственно оно подчиняется общему Закону « О медицинском страховании граждан РФ»), возникла необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повысить объем и качество оказываемой населению стоматологической помощи путем изучения перспектив реализации программы ДМС.
Задачи исследования:
Изучить уровень и структуру стоматологической заболеваемости взрослого населения района Митино (СЗАО) г. Москвы и объемы ее оказания в существующей системе ОМС.
Выявить возрастно-половой состав лиц, которые обращаются за стоматологической помощью и желают вложить собственные средства в получение дополнительной помощи в рамках ДМС.
Провести социологическое исследование с целью оценки уровня мотивации населения к получению стоматологической помощи в программе ДМС.
Оценить отношение врачей-стоматологов к внедрению системы ДМС и перспективам ее развития и расширения в будущем.
Разобрать предложения по внедрению данной системы в широкую стоматологическую практику.
Научная новизна
В ходе настоящего исследования впервые:
Изучены показатели стоматологической заболеваемости взрослого населения, постоянно проживающего в районе Митино (СЗАО) г. Москвы. Установлено, что распространенность кариеса зубов среди обратившихся за стоматологической помощью составляет 100% во всех возрастных группах, при среднем индексе КПУ 16,8 на одного обследованного;
оценена структура поражения и определена нуждаемость населения в различных видах стоматологической помощи. Количество кариозных зубов, подлежащих лечению, составляет в среднем 11,5% в структуре КПУ, доля осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению - 6,1 %, а подлежащих удалению - 3,5%. Весьма высок уровень удаленных зубов (36,6%). Столь неблагоприятная структура КПУ свидетельствует о высокой потребности обследованных во всех видах стоматологической помощи;
оценено состояние стоматологической службы и определен объем ранее оказанной помощи обследованным лицам. Установлено, что существующая система ОМС не позволяет обеспечить необходимый объем стоматологической помощи населению. Так, доля пломбированных зубов в структуре КПУ составляет лишь 42,4%;
определена нозология и основные формы стоматологических заболеваний, которые могут быть излечены в рамках системы ДМС. Установлено, что
многие стоматологические заболевания, прежде всего, кариес зубов, заболевания пародонта могут быть излечены по программе ДМС;
проведено анкетирование представленных групп взрослого населения, а так же врачей, работающих в стоматологической поликлинике, в плане оценки их мнения о перспективах развития ДМС. Проведенное социологическое исследование среди пациентов показало, что 88,0% из них положительно относятся к системе ДМС. Все опрошенные врачи-стоматологи хотят и готовы работать по данной системе стоматологического обслуживания населения и весьма положительно оценивают перспективы ее дальнейшего развития;
сформулированы принципы организации добровольного медицинского страхования, заключающиеся в необходимости предварительного проведения маркетинговых, эпидемиологических и социологических исследований.
Практическая значимость
Практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что оно впервые дает схему организации добровольного медицинского страхования, которое должно, прежде всего, основываться на данных эпидемиологических и социологических исследований.
Предложенная модель может быть распространена не только на территории района Митино (СЗАО), но и так же в других районах г. Москвы. Эта модель позволяет предложить страховым компаниям перевод отдельных категорий взрослого населения на методы добровольного медицинского страхования.
Результаты исследования позволяют страховым компаниям ориентироваться на мнение населения и профессионалов относительно перспектив внедрения системы ДМС в стоматологии.
Научные положения, выносимые на защиту
Выявлен высокий уровень стоматологической заболеваемости среди населения района Митино (СЗАО) г. Москвы, требующий расширения объема лечебных вмешательств. Распространенность кариеса зубов достигает среди обратившихся за стоматологической помощью 100%;, при среднем показателе КПУ -16,8.
Значительная часть населения (70%), обладающих достаточно высокими и устойчивыми доходами (свыше 10 000 руб. в расчете на одного члена семьи в месяц), желают получать стоматологическое обслуживание по системе добровольного медицинского страхования, что показали социологические исследования.
Все опрошенные врачи-стоматологи позитивно относятся к перспективам внедрения системы добровольного медицинского страхования.
Публикации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции стоматологов, посвященной 80-летию Института стоматологии Украины (Одесса, апрель 2008 г.).
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 105 страницах. Состоит из «Введения», «Обзора литературы», главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Указателя литературы» и «Приложений».
Работа иллюстрирована 14 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 214 литературных источников: в том числе 209 отечественных и 5 иностранных авторов.
Краткая история ДМС
Добровольное медицинское страхование имеет свою историю. Оно относится к общей системе медицинского страхования и является дополнением к существующим в современных экономически развитых странах системам обязательного медицинского страхования. Оно существует в большинстве таких стран. Наиболее распространен данный вид страхования в США, где развиты либеральная рыночная экономика и отсутствуют государственные гарантии в области здравоохранения (Ю.П.Лисицын, В.И.Стародубов, В.В.Гришин и др., 1994).
Американское здравоохранение, расходы на которое приближаются к 14% валового национального продукта, самое затратное в мире. Оно имеет четыре основные механизма финансирования: - государственная программа Медикейт - медицинская помощь неимущим. Этот вид распространяется на беременных женщин и детей; - обязательное социальное страхование престарелых (Медикер); - оплата медицинской помощи пациентами (29% затрат на здравоохранение); - частное медицинское страхование.
Страхование профессиональной ответственности по международной классификации относится к частному страхованию, тем не менее в последнее время оно рассматривается как отдельный вид страхования в силу присущих ему особенностей. В России страхование профессиональной ответственности находится в стадии становления. Одна из основных причин неразвитости - отсутствие необходимой законодательной базы (Полуев В.И., Логинов А.А., Салимгариева Е.В., 2000). Разработанная в настоящее время стоматологическая страховая программа СтАР, предусматривает реальную возможность досудебного урегулирования претензий и устанавливает механизм его реализации. В основе этой программы лежит концепция, суть которой заключается в том, что обеспечение качественной медицинской помощи и страхование рисков стоматологов идут как на благо пациента, так и в пользу лечащему врачу.
Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и групповым. 80% ДМС приходится на групповое, которое осуществляют работодатели (иногда за счет вычетов из заработной платы работников, а иногда - за счет повышения цен на производимые товары.). Из-за отмеченных негативных тенденций в ДМС США 90% крупных корпораций предпочитают самострахование. Отмечается еще одна негативная тенденция рост числа недобросовестных страховых компаний, что заставляет искать альтернативные формы организации страхования, такие как самострахование или создание организаций поддержания здоровья.
Многие специалисты считают, что ДМС в России по типу американского не имеет серьезных перспектив, т.к. эта система может существовать при условии наличия высокого уровня платежеспособности населения (Кузнецов В.В., 2001 и др.). В то же время она может успешно развиваться не как альтернатива, а как дополнение к государственному финансированию и обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
Например, в Израиле, 95% населения охвачено ОМС, осуществляющемся 4 страховыми фондами, а 43 израильские и 23 зарубежные страховые компании занимаются коммерческим страхованием. При этом 6 крупных страховых компаний контролируют 75 % страхового рынка. Дополнительным (ДМС) охвачено 10-13% населения, около 10% имеют специальное стоматологическое страхование.
Цель добровольного страхования - обеспечение услуг, не включенных в базовые программы страховых фондов (Лисицын Ю.П. и соавт., 1994).
В России ДМС развивается как дополнение к бюджетно-страховой системе. С принятием в 1991 г. в нашей стране закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» с 1 октября 1991 г. разрешено проведение добровольного медицинского страхования страховым компаниям различных форм собственности, имеющим государственную лицензию на этот вид деятельности. С этого времени начинается развитие в России добровольного медицинского страхования.
Объемы и эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения и медицинского страхования
Расходы на здравоохранение во всех экономически развитых странах росли в последние 20 лет значительными темпами. Как показывает анализ данных 24 наиболее экономически развитых стран мира, существует определенная зависимость уровня затрат на здравоохранение от общего уровня экономического развития государства. Так, в США тратят на здравоохранение значительно больше, чем должны были бы при их уровне развития. В Великобритании - меньше, чем могли бы. Доля расходов на здравоохранение в ВВП в 1990 г. колебалась от 0,4% в Турции до 12,1% в США. В среднем страны-члены организации экономического сотрудничества и развития тратили на нужды здравоохранения 7,6% ВВП (Лисицын Ю.Г. и со-авт., 1994).
Добровольное медицинское страхование в странах с высокоразвитой рыночной экономикой является основным для получения медицинской помощи. Это доказано практикой и многочисленными исследованиями (Шестаков В.Т., 1991; Четыркин Е.М., 1999; Андреева О.В., 2002; Алим-ский А.В., 2005). Так, например, в Австрии, Германии, Великобритании, Голландии, Дании, США и Франция число застрахованного населения составляет 1/3 от общего числа.
Что касается размеров взносов, то больше всего они в Германии. И эти взносы ежегодно растут. Набор медицинских услуг может быть узким (например, лечение только одного заболевания) или широким (плюс лечение в стационаре и т.д.). От этого и размер взносов будет прямо пропорционален.
В странах Запада существуют и специфические виды страхования, которые выделены в отдельную группу (например, уход за престарелыми, хроническими больными, страхование инвалидности).
Ввиду быстрого развития научно-технического прогресса и разработок новейших технологий в лечении, диагностике, профилактике заболеваний, а также в обучении персонала, разработке новых лекарств и т.д. -все это вполне естественно ведет к удорожанию медицинских услуг. Поскольку затраты велики, то для реализации на практике различных высокотехнологичных методик, приходит прибегать к росту взносов населения (Кузнецов В.В., 2001).
Существуют два различных вида страхования - кратко- и долгосрочное. Основное различие в них состоит в том, что первый вид не предполагает систематического накопления резервов, а для второго - это одна из фундаментальных задач. Однако, оба основываются на принципах финансовой эквивалентности обязательств страховщика и страхователя, а также солидарности застрахованных (Четыркин Е.М., 1999; Кузнецов В.В., 2001). К краткосрочному относятся следующие виды страхования: - с фиксированной страховой суммой; - с выплатой фактической стоимости лечения. К долгосрочному относят страхование следующих расходов: - на лечение (амбулаторное, стационарное); - по уходу на дому.
В Российской Федерации практикуется еще один вид страхования, который относится к краткосрочному, где оплата медицинских услуг обеспечивается предоплатой (депозитом) - так называемое депозитное страхование. В нем нет эквивалентности обязательств сторон. Продавец полиса в этом случае выступает как организатор между клиентом и медицинским учреждением.
Безусловно, наиболее оптимальным является долгосрочное страхование. Оно позволяет регулировать расходы на медицинское обслуживание в определенные интервалы времени (в молодые годы застрахованный частично оплачивает и лечение болезней в старости). Имеет место также солидарность застрахованных как по возрасту, так и по состоянию здоровья, а именно здоровых и больных людей. Такова сущность и концепция ДМС (Кузнецов В.В., 2001).
Наиболее острой проблемой при организации ДМС в нашей стране является низкая платежеспособность населения и недостаточность необходимых статистических данных (Алимский А.В., 1995). Например, для расчетов финансовых резервов, премий, тарифов страхования (актуарные расчеты) по краткосрочному страхованию необходимы распределения страховых случаев и стоимости лечения по возрастным группам. Средние показатели здесь неуместны, а по долгосрочному страхованию требуется еще больший объем информации. На сегодняшний день пока используют сведения экспертных оценок, которые отвечают лишь общим представлениям о закономерностях и масштабах развития ДМС. Существуют и другие проблемы его внедрения.
Сущность добровольного стоматологического страхования состоит, прежде всего, в совокупности отношений, формируемых в интересах минимизации стоматологических страховых рисков для пациента, в поддержании его здоровья, сохранении стабильности достигнутого уровня жизни, а возможно и его повышение. Эти основополагающие принципы ДМС получили гражданско-правовое закрепление в федеральном законодательстве Российской Федерации.
Основные составляющие добровольного медицинского страхования и законодательные акты
На сегодняшний день в нашем государстве не существует единого Федерального закона о сфере деятельности добровольного медицинского страхования, а имеются лишь законы, приказы, положения, принятые годами ранее по общей системе страхования и платной медицинской помощи. Они регламентируют действия по различным видам оказания платных медицинских услуг населению в системе ДМС, а также требования к профессиональной стоматологической деятельности, устанавливаемые законодательством Российской Федерации и соответствующими нормативными документами. К ним, в первую очередь, относятся: 1. Закон об организации страхового дела в Российской Федерации (в ред. Федеральных законов от 31.12.1997 № 157 - ФЗ; от 20.11.1999 № 204-ФЗ, от 21.03.2002 .3 31-ФЗ; от 25.04.2002 № 41-ФЗ, от 08.12.2003 № 169-ФЗ; от 10.12.2003 №172-ФЗ). 2. Письмо от 15 сентября 1999 г. №24-02/11. 3. Приказ № 446 от 29.09.2003 г. «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.
4. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (в ред. Приказа ФОМС от 24.11.2004 № 74).
5. Постановление № 1018 от 11.10.1993 «О мерах по выполнению закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 19.06.1998 № 619 от 05.01.2000 № 9) (с изменениями, внесенными Постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 03.03.1999 № 170ПВ-9ВПВ).
6. Приказ № 615 «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 29.11.2005.
7. Постановление от 14.10.2005 № 615 «Об изменении и признании утратившими силу некоторых актов правительства Российской Федерации по вопросам организации страховой деятельности».
В настоящее время можно говорить о том, что к концу 2005 г. была создана нормативная база ДМС, хотя безусловно, эти документы не идеальны и будут совершенствоваться по мере приобретения нашей страной опыта в этой области (Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Семенов В.Ю., 1994; Кузнецов В.В., 2001, 2002; Алимский А.В., 2003).
Кроме того, развивая и реформируя систему ДМС, следует учитывать менталитет нашего населения, которое до сих пор экономически и психологически ориентировано на бесплатную медицину (Кисельлникова Л.П., 2000; Мчелидзе Т.Ш., 2000; Богомолов И.Л., 2000; Хощевская И.Л., 2000; Шестаков B.T., 2001; Леденева Е.Б., 2003; Максимова Т.М., 2004; Бойко В.В., Караскуа А.А., 2005).
Для выяснения степени этого влияния были проведены исследования, цель которых - определение мотивации на сохранение стоматологического здоровья у различных групп населения в зависимости от возраста, пола, места жительства (Тупикова Л.Н., Онопа Е.Н., 2002; Калинина В.Н., 2003; Курякина Н.В., 2003). Так, в Алтайском крае было обследовано 360 человек следующих возрастных групп: 18 лет, 35-44; 65-74 года. Пациенты имели приблизительно одинаковый социальный и стоматологический статус. Входе исследования было установлено, что значительная часть молодых пациентов не считает стоматологические заболевания серьезными, легкомысленно и пренебрежительно относятся к стоматологическому лечению и профилактике. В возрастных группах 35-44 года также, как и в 18 лет, характерно пренебрежительное отношение к сохранению стоматологического здоровья, а лица в возрасте 65-74 года - наоборот, выражают чрезмерную озабоченность о состоянии собственной полости рта.
Исследование психологического статуса пациентов (Тупикова Л.Н., Онопа Е.Н., 2002) подтверждает низкую пока мотивацию различных групп населения к сохранению стоматологического здоровья и рекомендуют включение в комплекс санитарно-профилактической работ следующих мероприятий: - лечебно-профилактических; - психологической профессиональной подготовки; - просветительской работы; - обеспечение общедоступности населения к различным видам лечения; - предоставление наиболее широкой информации о праве выбора пациентом того или иного вида лечения;
Социально-экономические предпосылки для развития ДМС в Российской Федерации
За последние годы в связи с переходом к рыночным отношениям и резким сокращением объемов бюджетного финансирования изменились в худшую сторону многие количественные и качественные показатели оказываемой населению стоматологической помощи. Согласно официальным статистическим данным Минздравсоцразвития за 2006 г. упали все показатели деятельности стоматологической службы страны: количество накладываемых пломб, число удаленных зубов и особенно число лиц, получивших зубные протезы. Наиболее значимое сокращение данных показателей произошло в сельской местности. В значительной степени это стало результатом резкого сокращения количества стоматологических поликлиник в нашей стране. Только за 2006 г. число их сократилось на 300 единиц. Такое катастрофическое сокращение числа крупных государственных стоматологических учреждений, естественно, не могло не сказаться отрицательным образом на деятельности всей стоматологической слуядинсртавнный показатель, который вырос за эти годы, это число лиц, обратившихся за ортодонтической помощью. Это говорит о том, что у современного населения на передний план выступает эстетика. Именно этого и не могут обеспечить оставшиеся стоматологические учреждения, прежде всего, из-за того, что они работают по системе ОМС, в рамках финансирования которой невозможно чаще всего получить качественную, в том числе, эстетичную стоматологическую помощь. Столь скудного финансирования хватает лишь на то, чтобы оказать минимально необходимый объем помощи, причем не всегда качественными отечественными пломбировочными материалами. Между тем, современное население предъявляет вся более высокие требования именно к качеству стоматологического лечения. Более того, значитель ная часть его уже «привыкает» оплачивать собственное лечение, тем более что все стоматологические учреждения сейчас перешли на платные услуги. Казалось бы, это расширяет возможности качественного оказания стоматологической помощи. Однако, практика показывает, что на самом деле это далеко не так.
Дело в том, что разовое обращение в стоматологическое учреждение, а иногда и в разные поликлиники не гарантирует длительного наблюдения за пациентом, возможности его диспансерного обслуживания и своевременного оказания стоматологической помощи на самых ранних стадиях стоматологических заболеваний и тем более на их преморбидной фазе. Существовавшая в годы Советской власти система диспансеризации фактически ликвидирована, но потребность в ней вполне очевидна, если мы хотим реально повысить качество стоматологического обслуживания населения.
В современных условиях ее может заменить, причем довольного успешно, лишь система добровольного медицинского страхования (ДМС). Вкладывая личные средства, пациент вправе требовать от лечебного учреждения и конкретного врача качественного оказания ему стоматологической помощи. Спонтанно данная система обслуживания уже внедряется в ряде регионов страны, естественно, только в городах (Кузнецов В.В., 2002). Для ее более широкого внедрения необходимо проведение специальных социологических исследований, прежде всего с целью выявления платежеспособного спроса населения на данный вид услуг.
Для того, чтобы начать первый этап перевода стоматологической службы на систему ДМС, безусловно, должно быть проведено предварительное эпидемиологическое обследование. Это является тем отправным пунктом, который позволяет определить, в каких же направлениях необходимо работать в системе добровольного медицинского страхования и по каким стоматологическим заболеваниям.
Второй этап- что и было сделано в настоящем исследовании - это социологическое исследование, которое надо осуществлять у двух категорий лиц: прежде всего - это выяснение мотивации самого населения к переходу на систему ДМС, выяснение его материальных возможностей, потому что человек может желать обслуживаться в данной системе, но не иметь на это соответствующих средств. В связи с этим, в экономическом плане должны быть просчитаны реальные возможности того или иного пациента при переходе на систему ДМС.
Следующий момент, который необходимо учитывать - это желание самих врачей перейти на данную систему обслуживания. Она, с одной стороны, привлекательна, поскольку дает врачу необходимые, а иногда и немалые средства дополнительно к его заработку, но и накладывает очень серьезную ответственность, поскольку помощь, оказанная в системе ДМС, должна быть высочайшего уровня.
В случае, когда возникают какие-либо конфликтные ситуации, он несет материальную ответственность.
Иными словами, для организации системы добровольного медицинского страхования должен быть принят и решен комплекс вопросов юридического и финансового плана. В системе ДМС необходимо четко вести медицинскую документацию. Наиболее рационален переход на компьютерное обеспечение с целью ведения истории болезни в электронном виде с тем, чтобы исключить подмену записей, сохранить все рентгеновские снимки, фотографии пациента до-, в процессе и после лечения. Это дает возможность иметь всю исчерпывающую информацию на случай возникновения конфликтных ситуаций.
Чабан Александр Владимирович
Роль добровольного медицинского страхования в расширении внебюджетного финансирования лечебно-профилактических учреждений
7883 просмотра
В "Послании Президента Российской Федерации федеральному собранию Российской Федерации" 2001 года прямо указывается на дефицит средств программы государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи в размере 30-40 процентов от потребности, и он покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. Каковы возможности и способы покрытия существующего дефицита финансирования из негосударственных источников, в частности, как при этом используется механизм добровольного медицинского страхования (ДМС)?
На фоне рыночных преобразований хозяйственной деятельности в России и сохраняющегося дефицита бюджетного финансирования отрасли сложилась ситуация, когда лечебные учреждения пытаются в сложных экономических условиях привлекать все возможные внебюджетные источники поступлений: средства обязательного и добровольного медицинского страхования, физических и юридических лиц в рамках платных медицинских услуг (см. схему 1).
В отношении лечебных учреждений страховые организации являются оптовыми покупателями (заказчиками) медицинских услуг и вправе претендовать на скидки и льготы при оформлении заказа (заключении договора, согласовании прейскуранта). Для организации потока лиц, самостоятельно обращающихся за платной медицинской помощью, лечебное учреждение само проводит информационную работу, рекламу платных услуг и медицинских технологий и т.п., что требует немалых затрат. При проведении кампании заключения страховых договоров по ДМС, на страховщика естественным образом ложатся затраты на рекламу, маркетинговые исследования, организацию и формирование устойчивых потоков пациентов. Поскольку маркетинговые затраты перекладываются на страховщика возникает необходимость предоставления экономических льгот со стороны ЛПУ в виде снижения цены продаж. Экономический интерес лечебного учреждения при предоставлении льгот заключается в привлечении постоянного партнера, обеспечивающего стабильный, заранее планируемый поток пациентов. Цена оптовой продажи медицинских услуг московским страховщикам, по данным 1997-2001 годов, на 10-50% ниже стоимости розничных платных медицинских услуг.
Действия сторон регулируются Гражданским Кодексом Российской Федерации. Свои отношения со страхователем и застрахованным страховая организация выстраивает, кроме того, в соответствии с Федеральным законом "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Заказ, исполнение и оплата медицинских услуг осуществляются в рамках договора подряда между лечебным учреждением и страховой организацией (см. схему 2).
Для лечебного учреждения не имеет особого значения вид деятельности юридического лица, которое заказывает медицинские услуги: страховая компания (страховщик) или, к примеру, машиностроительный завод (работодатель). Главная, экономическая мотивация производителя услуг — получить постоянный или длительный заказ на максимальные объемы помощи по тарифам, обеспечивающим не только покрытие затрат лечебного учреждения на их производство, но и стабильный норматив рентабельности (желательно 20-30%) для повышения уровня оплаты труда сотрудников и развития учреждения.
С целью обеспечения достаточности оборотных средств для производства планируемых медицинских услуг целесообразным представляется в договор между ЛПУ и страховщиком включить специальное положение о сроках и размерах предварительной оплаты — авансирования. Это даст возможность иметь достаточно оборотных средств и увеличит финансовую устойчивость ЛПУ.
Довольно часто органами управления здравоохранением смешиваются понятия платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования. Порою доходит до того, что официальными документами рекомендуется лечебным учреждениям проводить платные медицинские услуги через добровольное медицинское страхование или даётся разрешение ЛПУ работать в системе ДМС.
Добровольное медицинское страхование не является видом деятельности лечебного учреждения. Это — исключительно деятельность страховой организации, проводимая на основании лицензии Минфина России. В связи с этим некорректно ставить вопрос о том, чтобы лечебному учреждению вести отдельно планирование, учет и отчетность по оказанным медицинским услугам в рамках добровольного медицинского страхования. Необходимо и достаточно иметь информацию, какой объем платных услуг лечебное учреждение оказывает юридическим лицам, в том числе страховым организациям (см. схему 1). Таким образом, лечебному учреждению в сложившихся условиях важно только максимально возможное расширение объемов реализации платных медицинских услуг (прежде всего, за счет средств юридических лиц. в том числе страховых организаций) на мощностях и ресурсах, свободных от задания по реализации программы государственных гарантий субъекта Федерации.
Более тысячи страховых организаций предлагают сегодня собственные оригинальные программы ДМС на страховой рынок России. Наблюдается значительный разброс предложений по объему покрытия, размеру страхового взноса и условиям оплаты медицинской помощи. На практике существенно отличается качество страховых и медицинских услуг у различных компаний. Причем качество услуг напрямую не сочетается с размером страхового взноса. Несмотря на известные объективные трудности, с начала девяностых годов рынок добровольного медицинского страхования развивался интенсивно, но рывками, одновременно отражая особенности национального налогообложения и состояние российской экономики.
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — один из видов страховой деятельности (личного страхования), заключающийся в формировании резервов (из страховых взносов) для возмещения ущерба при наступлении страхового события, вероятность наступления которого (риск)рассчитывается на основе статистических сведений. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (болезнь, травма, отравление и пр.) получение медицинской помощи за счет накопленных средств.
Проводится ДМС, как правило, коммерческими страховыми организациями, имеющими лицензию Департамента по надзору за страховой деятельностью Минфина России. Регулируется деятельность субъектов, участвующих в ДМС, Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О страховой деятельности в Российской Федерации". Нормы закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в отношении добровольного медицинского страхования более детально закрепляются законом "О страховой деятельности в Российской Федерации".
Законами об обязательном социальном (медико-социальном) страховании коммерческие виды страхования, в том числе ДМС, регулироваться не должны, так как виды обязательного социального страхования не являются предметом коммерческой деятельности и осуществляются на бесприбыльной основе. По существующей на сегодня нормативной базе, если страховая компания (как юридическое лицо) проводит операции по обязательному медицинскому страхованию, то она не может заниматься другими видами страховой деятельности, кроме ДМС.
На начальном этапе развития ДМС, в начале девяностых годов широкое распространение получило так называемое "возвратное" добровольное медицинское страхование. Оно предусматривало возврат "сэкономленной" части страхового взноса, а в случае перерасхода страхователю или застрахованному предлагалось доплатить. В настоящее время такое страхование не проводится, так как не носит характер рискового и противоречит законодательству, регулирующему деятельность в области страхования. Широкому распространению таких "своеобразных" договоров ДМС способствовали и особенности налогообложения в России того периода: на возвращенные суммы не надо было производить начислений в государственные внебюджетные фонды.
Широкое распространение до настоящего времени имеют программы прикрепления застрахованных к различным лечебным учреждениям (как правило, престижным поликлиникам) под видом ДМС. Эта форма работы является не страхованием, а лишь маркетинговой услугой лечебному учреждению по привлечению пациентов и расширению клиентской базы. Прикрепление под видом ДМС заинтересованы проводить по ряду причин страховые компании и лечебные учреждения (комиссионные, оптимизация налогообложения).
Однако, прикрепляя лицо к медицинскому учреждению под видом добровольного медицинского страхования, страховые компании вместе с резервами фактически передают 100% риска лечебному учреждению, работая как брокеры за комиссионные. При этом оценку вероятности обращения за медицинской помощью и актуарные расчеты должно проводить медицинское учреждение. Просчеты и издержки ЛПУ покрываем и выравнивает бюджетное финансирование (средства налогоплательщиков). Кроме того, передача в лечебное учреждение 100% риска (фондодержание) предполагает финансовый менеджмент (управление финансами), что никак не является видом медицинской деятельности и нуждается в получении другой лицензии.
Страховая компания покупает предлагаемый поликлиникой набор медицинских услуг по фиксированной цене, как правило, на год, и распространяет его среди своих клиентов, проводя, таким образом, безрисковую деятельность, нарушая при этом действующее законодательство.
Прием средств от населения за платные медицинские услуги под видом ДМС непосредственно в лечебных учреждениях также нашло широкое распространение (так называемые, монополисы). Физическое лицо обращается в поликлинику или стационар за платной медицинской помощью, а ему вместо кассового чека выписывают полис ДМС. При этом лечебное учреждение не платит налог с продаж и оптимизирует налогообложение. Деятельность эта незаконна, не является страховой. Департамент по надзору за страховой деятельностью Минфина России неоднократно указывал страховщикам на необходимость исключения подобных операций.
Рисковее программы ДМС за счет средств работодателя в последние годы интенсивно распространяются (см. график 1). Страховые взносы за коллективное (корпоративное) ДМС по мнению экспертов из страховых организаций с каждым годом увеличиваются и за последние два-три года составляют не менее трети общих поступлений по ДМС (см. график 2).
Чаще всего корпоративное ДМС используется работодателями как элемент кадровой политики. Руководители прибыльных финансовых организаций, предприятий с участием иностранного капитала осуществляют добровольное медицинское страхование своих работников, что положительно сказывается на престиже такого предприятия и делает его более привлекательным на рынке высококвалифицированной рабочей силы. Заключение корпоративных договоров рискового добровольного медицинского страхования имеет для работодателей явную экономическую выгоду. Если в коллективах уделяется внимание здоровью сотрудников, пропагандируется здоровый образ жизни и, как следствие, отмечается низкая заболеваемость, то при перезаключении договоров ДМС страховая медицинская компания, как правило, предоставляет весьма существенные скидки, либо включает дополнительные услуги в программу ДМС при той же величине страхового взноса. Чтобы оптимально использовать средства страхователя, страховая компания уделяет особое внимание двум важным направлениям. Во-первых, профилактическая направленность предоставляемой медицинской помощи (периодические осмотры, занятия в тренажерных залах, профилактические прививки и пр.), поскольку страховые организации экономически заинтересованы в снижении заболеваемости застрахованных. Во-вторых, смещение акцента с дорогостоящей стационарной на высококачественную амбулаторно-поликлиническую помощь. При хорошей лечебно-диагностической базе большинство клиентов могут получить полное обследование и лечение без госпитализации в стационар.
В настоящее время страховые компании предлагают клиентам новые виды рисковых страховых услуг: стоматологическое страхование, кардиологическое страхование, страхование здоровья ребенка и др.
Страхование расходов на амбулаторно-поликлиническое лечение предусматривает обслуживание застрахованного в выбранном им лечебном учреждении. Программа может включать в себя лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, купирование неотложных состояний, лечебные процедуры. Эта программа больше всего подходит людям, которые от природы не обделены здоровьем. Также программа по желанию клиента может быть расширена на следующие услуги: медицинская помощь на дому, первичный, повторный осмотр врача-терапевта на дому, стоматологические услуги, вызов "скорой помощи".
В рамках программы страхования расходов на стоматологическое лечение застрахованный имеет право получать расширенный комплекс стоматологических услуг, включающий полную терапевтическую, хирургическую помощь, а также косметическую стоматологию. По желанию клиента программу можно расширить на следующие услуги: все виды протезирования, стоматологическая ортодонтия, лечение заболеваний парадонта.
Программа "Скорая помощь" предусматривает, как правило, круглосуточное обслуживание. При этом многие страховые компании создают сервисные службы и медицинские организации, имеющие свои автопарки Преимущество данной программы — возможность вызова "скорой помощи" по Москве и за ее пределами (до 100 км за МКАД).
Программа страхования расходов на стационарное лечение предусматривает организацию и оплату медицинской помощи в случае возникновения заболевания, требующего стационарного лечения. Преимущество заключается в том, что, заплатив сравнительно небольшую сумму, застрахованный гарантированно защищает себя от возможных расходов на обследование и лечение в стационаре, а также в случае необходимости оперативного вмешательства. Данная программа интересна как для индивидуального, так и для корпоративного клиента. Работодатель может иметь возможность плановой госпитализации для своих сотрудников.
Программа "Полная страховая защита" рассчитана в основном на корпоративных клиентов и включает в себя все вышеперечисленные страховые программы.
В программу "Мать и дитя" может войти следующий перечень услуг:
1. Наблюдение женщины во время беременности, подготовка к родам — проводится в лучших клиниках Москвы, которые имеют свои родильные дома, по специально разработанной программе индивидуально для каждой женщины. Программа может включать в себя также необходимое стационарное лечение по поводу возникших осложнений во время беременности и родов.
2. Родовспоможение в ведущих клиниках и центрах Москвы. Данная программа предполагает выбор уровня комфортности пребывания в роддоме, при рождении ребенка может присутствовать муж или близкий родственник.
3. Наблюдение новорожденного неонатологом. При рождении младенец попадает в руки врача-педиатра (неонатолога). По желанию его родителей можно оформить полис добровольного страхования. Программа предусматривает профилактическое наблюдение ребенка первых трех месяцев жизни неонатологом и лечение в лучших научных центрах России педиатрического профиля.
Страховая программа "Здоровое поколение" является комплексной и состоит из нескольких взаимосвязанных этапов. Первый — наблюдение ребенка в первый год жизни, включающий в себя патронаж новорожденного в первый месяц, диспансерное профилактическое наблюдение врачом-педиатром и узкими специалистами, проведение прививок в декретированные сроки, лечение возникших острых и хронических заболеваний. Второй этап — наблюдение ребенка от года до трех лет. Третий — наблюдение ребенка от трех до семи лет. Четвертый — наблюдение ребенка от 7 до 18 лет. По желанию родителей программа может быть дополнена вызовом "скорой помощи", стационарным лечением.
Преимуществом страховой программы "Семейный врач" является наличие личного врача у семьи клиента. Как правило, это опытный сертифицированный специалист в области семейной медицины. Застрахованному не нужно самому обращаться в различные медицинские учреждения, искать специалиста по профилю своего заболевания, искать причину заболевания. Постановка диагноза, определение методов диагностики и лечения, а также профилактика осуществляется совместно профильным специалистом и личным врачом.
Одна из разновидностей этой программы — "Офисный врач". В рамках этой программы предполагается деятельность врача общей практики, который совмещает функции терапевта, педиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога и других специалистов. Удобство этой программы для работодателя в том, что офисный врач ведет прием на рабочем месте корпоративного клиента, что позволяет экономить рабочее время работающих и сокращает до 30% затраты на медицинское обслуживание.
Страхование на случай тяжелых заболеваний относится к новым продуктам для России. Программа предусматривает крупные денежные выплаты застрахованному в случае возникновения жизненно опасных болезней: инфаркт миокарда, инсульт, опухолевые заболевания, и пр. Привлекательность программы в том, что молодой человек, выплачивая сегодня небольшой взнос, защищает себя от больших расходов. Необходимые для платного лечения суммы могут значительно превышать накопления среднего россиянина. Естественно, страхование не действует, если на момент заключение договора о заболевании уже было известно. Данная программа рассчитана в первую очередь на индивидуальных страхователей молодого возраста и удачно сочетается со смешанным страхованием жизни.
В настоящее время некоторые страховые организации, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, пытаются проводить рисковые программы, сочетающие возможности финансирования через ОМС и через ДМС, так называемые "ОМС с плюсом". Пациенты получают услуги на базе программы ОМС, но в более комфортных условиях. При этом страховая компания оплачивает и часть медицинских услуг, не входящих в стандарт лечения по программе ОМС, и дорогостоящие (часто импортные) лекарства или изделия медицинского назначения (например, протезы суставов, сосудов, клапанов сердца).
У населения, к сожалению, отсутствуют средства и привычка (традиции, страховая культура) использовать страхование как инструмент защиты от непредвиденных расходов. Тем более, страховать здоровье, когда два-три поколения советских граждан лечились бесплатно. Но основным препятствием развития ДМС на сегодня, является фактор отсутствия платежеспособного спроса: для 95% граждан России добровольное медицинское страхование — недоступно дорогой вид страхования.
Стоимость страхового полиса рассчитывается на основе вероятности обращения застрахованного за медицинской помощью с учетом цен на медицинские услуги в том или ином медицинском учреждении. Таким образом, складывается фонд денежных средств, предназначенный для оплаты медицинских услуг потенциальных пациентов ЛПУ. В процессе получения застрахованными необходимой медицинской помощи этот страховой фонд расходуется. Причем пациент, "налечившийся" на сумму, превышающую уплаченный взнос, использует средства того, кто в течение действия страхового полиса (договора) не нуждался в медицинской помощи или истратил на нее меньше денежных средств, чем внес. Это, так называемый, принцип солидарности: здоровый платит за больного. Так реализуется основная функция страхования — перераспределение денежных средств между лицами, для которых сформирован страховой фонд (застрахованными).
В чем причина? Почему страховым компаниям сегодня невыгодно проводить классическое рисковое индивидуальное добровольное медицинское страхование? Что, кроме отсутствия платежеспособного спроса, тормозит развитие ДМС в России?
Отсутствие возможности у большинства лечебных учреждений легально высоко поощрять труд врачей и медицинского персонала, оказавшего услуги пациентам, застрахованным по ДМС.
Неэффективность использования общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение (прежде всего бюджетов различных уровней), отсутствие персонифицированного учета поступления и расходования средств (принципа "деньги за пациентом") или подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий.
Непомерно высокая стоимость полиса ДМС для граждан со средним доходом, в условиях, когда страхователь через ДМС заново вынужден оплачивать всю программу госгарантий по рыночным ценам без учета его участия в формировании общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение.
Отсутствие у населения современной России страховых традиций и культуры.
Отсутствие государственной поддержки добровольного медицинского страхования (льгот по налогообложению).
С 1 января 2002 года вступает в силу 25-я глава Налогового кодекса, которая должна стать серьезным стимулом для развития практически всех сегментов страхового рынка. Дело в том, что предприятиям в большинстве видов страховой деятельности страховые взносы будет разрешено в полном объеме относить на себестоимость продукции, работ или услуг. В части же налогообложения взносов по добровольному медицинскому страхованию ситуация, напротив, может ухудшиться. Если в 2001 году предприятия могли относить на себестоимость взносы по ДМС в пределах 1% от объема реализуемой продукции, то теперь — не более 3% от фонда оплаты труда. Данное нововведение вызвало недовольство как у страховщиков, так и у руководителей предприятий. Объясняется это тем, что в среднем по России фонд зарплаты в десять раз меньше объема реализации продукции, а значит, простейшие расчеты показывают, что взносы по ДМС должны сократиться втрое. В связи с этим эксперты предрекают кризис коммерческих и ведомственных поликлиник и больниц, большинство из которых на 80-90% финансируются за счет ДМС.
По нашим оценкам, реальная ситуация не столь драматична. Привязка взносов по ДМС к фонду зарплаты является абсолютно логичной как с точки зрения здравого смысла, так и с точки зрения борьбы с неплательщиками подоходного и единого социального налогов. Другое дело, может быть, стоит увеличить границу с 3 до 10%?
Легальная система расчетов страховых компаний и лечебных учреждений (безналичное перечисление средств по прейскуранту платных медицинских услуг) не обеспечивает достаточный доход врачей и других исполнителей. По данным нашего социологического опроса 70% застрахованных при стационарном лечении приходилось доплачивать наличными медицинскому персоналу за качественное исполнение медицинской технологии. Таким образом, низкий легальный доход врачей, отсутствие возможности у ЛПУ эффективно мотивировать оплату труда за счет внебюджетных средств (которые по Бюджетному кодексу РФ с 01.01.02 являются неналоговыми бюджетными поступлениями) являются одними из основных и труднопреодолимых препятствий на пути развития программ добровольного медицинского страхования.
Российские страховые компании могут указать и на наличие ограниченных возможностей более или менее точно рассчитывать вероятность обращения за медицинской помощью, её объем и стоимость. В распоряжение актуариев представляется статистика обращаемости за медицинской помощью по обязательному медицинскому страхованию. Но программа ОМС обеспечивает гражданам только минимально необходимый перечень медицинских услуг. Поэтому данные статистики ОМС несколько занижены по сравнению с реальным положением вещей. Страховые тарифы, рассчитанные на основе статистики ОМС, будут значительно занижены, и страховая компания ставит под удар свою финансовую устойчивость. Однако другой статистики у российских актуариев пока нет. ДМС самый "молодой" и дорогой вид страхования, достаточный опыт еще не накоплен и будет накоплен нескоро. Хорошо, если в ближайшие 4-5 лет, сможет измениться ситуация в лечебных учреждениях, когда за каждую услугу нужно платить или доплачивать наличными медицинскому персоналу.
Теперь давайте обратимся опыту зарубежных страховых компаний. Мы видим, что они, давно имея необходимую статистику и рассчитывая стоимость страхового полиса, также ищут пути снижения издержек на медицинское обеспечение. Дело в том, что стоимость полиса ДМС имеет тенденцию постоянного роста по двум причинам. Во-первых, возрастает заболеваемость граждан. Здесь имеет значение и экология, и увеличение средней продолжительности жизни в развитых странах, и возникновение новых заболеваний. Во-вторых, постоянное повышение квалификации врачей, появление новых наукоемких технологий, методик, лекарств с каждым годом удорожает медицинские услуги. Таким образом, реальный страховой тариф неуклонно приближается к 100%. Иначе говоря, размер взноса приближается к размеру выплат. В России средняя стоимость полиса ДМС 15-200 долларов США в год, а в США медицинское страхование обходится в 50-150 долларов в месяц. Один из наиболее эффективных способов снижения цены полиса ДМС — сокращение программы страхования и издержек на ведение дела страховой организации. Однако проблема более или менее полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи во всех развитых странах остаётся далекой от разрешения.
В США развивается один из возможных вариантов снижения издержек на медицинское обеспечение. Появились специализированные организации по управлению медицинской помощью (расчетные центры), даже сами медицинские организации, некоторые предприятия с большим числом работающих (работодатели) оставляют резервы на медицинское обслуживание на своих счетах и также используют принципы управляемой медицинской помощи (см. схему 2 в части возможности фондодержания).
Эти принципы, в общих чертах, сводятся к тому, что заинтересованное юридическое лицо (расчетный центр, лечебное учреждение, работодатель и т.п.) заключает договоры на медицинское обслуживание с ограниченным числом ЛПУ (в большинстве случаев 20-40), оказывающих все необходимые виды помощи. Осуществляется жесткий контроль объемов, качества и стоимостных показателей медицинской помощи, оказанной прикрепленному контингенту, существенно снижаются доходы стационаров и амбулаторий от одного пациента, исключается (или снижается роль) страховщика, соответственно экономятся расходы на ведение дела. В целом применение принципа управляемой медицинской помощи позволяет существенно снизить расходы на медицинское обслуживание, привлечь клиентуру от компаний добровольного медицинского страхования.
Физические лица прикрепляются к организации, которая, организует, возможно, оказывает, контролирует, оплачивает диагностику, лечение в различных медицинских учреждениях, имеющих с ней договорные отношения. В обязанности подобной организации входит профилактическая работа, пропаганда среди клиентов здорового образа жизни и обращения за медицинской помощью только в случае острой необходимости.
Страховая компания, активно управляющая медицинской помощью, имеет возможность контролировать эффективность и при необходимости координировать расходование средств. В результате появляются дополнительные ресурсы и возможности для снижения издержек на ведение дел и страхового тарифа.
Перспективы развития ДМС в России.
1. Создание механизма персонифицированного учета выделяемых государственных средств и расходов (введение подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий), что позволило бы в будущем создавать программы дополнительного добровольного медицинского страхования.
2. Появление и развитие индивидуального платежеспособного спроса на ДМС у среднего класса крупных городов по мере экономического роста в России.
3. Увеличение спроса со стороны корпоративных клиентов, работодателей (юридических лиц).
4. Введение обязательного медико-социального страхования увеличит финансовое наполнение программы госгарантий и в случае развития системы "дострахования" из личных средств появится возможность у многих граждан покупать недорогие полисы ДМС для получения медицинской помощи в достойных условиях.
В последние годы появляется все больше людей среднего класса, которые понимают, что здоровье следует беречь из экономических интересов самого индивида и его микросоциального окружения, здоровье — это часть экономического потенциала личности. На этом фоне постепенно расширяется рынок корпоративных клиентов. Индивидуальные клиенты в основном приобретают полисы ДМС в силу административного давления страны пребывания. Как правило, это иностранцы (на 95% жители стран СНГ, работающие в России), вынужденные приобретать полисы для своих ближайших родственников, в особенности детей для легализации пребывания в России.
Таким образом, классические "рисковые" формы ДМС развиваются в России медленно в основном за счет средств юридических лиц. Это естественно, ввиду отсутствия платежеспособного спроса на эту услугу у большинства населения и страховых традиций. Вероятно, толчком к развитию ДМС будет введение персонифицированного учета взносов на медико-социальное страхование. Появится возможность "достраховывать" вероятную необходимость оплаты медицинских, вспомогательных или сервисных услуг, которые не войдут в программу медико-социального страхования, или необходимость оплачивать разницу между "государственной" стоимостью услуги (которую заплатит государственный внебюджетный фонд) и рыночной ценой (которую запросит медицинская организация негосударственной формы собственности за особые условия лечения).
Способствовать развитию ДМС будет расширяющийся рынок платных медицинских услуг и организация учета дифференцированной оплаты услуг из разных источников в условиях одного обращения потребителя.
Платные медицинские услуги (монополисы) и прикрепление на обслуживание к медицинским организациям не должны проводиться под видом страховой деятельности. Сложные условия развития ДМС в России и особенности налогообложения в последнее десятилетие вынудили страховые организации под видом ДМС проводить платные медицинские услуги, прикрепление на медицинское обслуживание, хотя это — медицинская деятельность (медицинский менеджмент и маркетинг). Чтобы избежать проблем с налогообложением, в будущем законе "О здравоохранении" эту деятельность необходимо приравнять к медицинской услуге.
Расширение объёма платных медицинских услуг, оказываемых застрахованным по заказу страховых организаций, позволит эффективно использовать мощности ЛПУ, свободные от государственного задания и в итоге снижает издержки на производство единицы услуги.
КУЗНЕЦОВ П.П., директор Республиканского расчетно-аналитического медицинского центра РАМН
Статья приведена без схем и графиков.
Общий порядок финансирования здравоохранения включает следующие основные этапы.
- 1. Сбор средств – от населения (домохозяйств), предприятий и организаций, бюджета, внешних спонсоров. При этом применяются следующие способы:
- 1) общее (бюджет) и специальное социальное налогообложение (внебюджетные фонды – Федеральный фонд ОМС);
- 2) уплата обязательных (социальных – ОМС) и добровольных (ДМС) страховых взносов;
- 3) прямые платежи из личных средств граждан (соплатежи, оплата исключений из страхового покрытия – франшизы, оплата лекарств, специалистов и т.п.) через кассу или "под столом", с последующей полной или частичной компенсацией или без компенсации, и пожертвования.
- 2. Объединение финансовых средств в пулы – аккумулирование и управление финансовыми ресурсами для выравнивания индивидуальных рисков расходов на медицинскую помощь членов пула (застрахованных лиц). Подавляющее большинство национальных систем финансирования здравоохранения предусматривают пулинг средств – в национальном бюджете или внебюджетном фонде.
- 3. Закупка медицинской помощи (медицинских услуг) – процесс оплаты медицинского обслуживания застрахованных лиц. Возможные варианты:
- 1) государство выделяет средства непосредственно своим собственным медицинским организациям (интеграция закупок и поставок), используя для этого бюджетные средства и (или) страховые взносы;
- 2) институционально отделенное агентство по закупкам (например, фонд медицинского страхования, правительственный орган или медицинский страховщик) обеспечивает приобретение медицинских услуг, действуя от лица населения (разделение закупок и поставок);
- 3) люди сами платят непосредственно поставщику за оказанные услуги.
Во многих странах используется комбинация способов.
Процесс закупки также подразумевает формирование медицинских услуг: профилактика заболеваний, формирование здорового образа жизни, лечение и реабилитация.
- 4. Потребление медицинской помощи населением (застрахованными лицами):
- 4.1. Ограниченное:
- а) по видам медицинской помощи – в рамках государственной (частной) программы медицинской помощи (медицинского страхования);
- б) по объему потребления – под медицинским наблюдением и контролем (врач общей практики, куратор, эксперт).
- 4.2. Неограниченное – в рамках назначений врача и финансовых возможностей пациента (практикуется в основном при прямых платежах населения в медицинскую организацию за полученную медицинскую помощь).
Примеры организации системы финансирования здравоохранения приведены в табл. 2.7.
Эксперты ВОЗ полагают, что сегодня не принципиально, какая модель (бюджетная или страховая) применяется – важно наличие достаточных для содержания национальной системы здравоохранения средств и эффективности организации каждого этапа. Однако эксперты ВОЗ единодушны во мнении, что наименее эффективным способом финансирования здравоохранения являются прямые платежи.
Важно!
В центре внимания при построении системы финансирования должны быть люди. Они предоставляют финансовые средства и являются единственной целью привлечения этих средств. Финансирование здравоохранения – лишь средство для достижения цели улучшения здоровья и благосостояния людей и само по себе не может являться целью.
Целью финансирования здравоохранения является обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи. Резолюция 58.33 ВОЗ от 2005 г. гласит, что каждый человек должен иметь доступ к медико-санитарным услугам и не должен испытывать финансовых трудностей в результате обращения за медицинской помощью. Как в одном, так и в другом отношении мир еще очень далек от всеобщего охвата населения медицинской помощью.
Всеобщая доступность основана на государственных гарантиях оказания медицинской помощи населению, наборе гарантированных медицинских услуг надлежащего качества и финансирования медицинской помощи (рис. 2.1).
Таблица 2.7
Различные модели финансирования здравоохранения в Европейском союзе
|
Страна (место в рэнкинге ВОЗ) |
Способ сбора средств |
Плательщик за медпомощь |
Способ оплаты медпомощи |
Участие населения в оплате медпомощи |
|
Франция (1) |
Социальное страхование. Обязательные страховые взносы нанимателя с ФОТ (13,5%; пенсионеры – 4%) |
Три национальных страховых фонда (возмещение предварительных платежей населения) |
Плата за услугу в первичном звене. В стационаре – зарплата |
Соплатеж (6% обязательного взноса). Не компенсируются до 30% предоплаты медпомощи (освобождение хроникам). Символические платежи за визиты к врачу и рецепты |
|
Италия (2) |
Бюджетное финансирование. Регрессивный налог на зарплату и другие в основном, региональные, налоги. Выравнивающие трансферты |
Региональные органы управления здравоохранением |
Подушевое (по прикрепленным гражданам) финансирование врачей общей практики (ВОП). В стационаре – зарплата |
Доплата трудоспособного населения за посещение специалиста (шах 36 евро) |
|
Великобритания (18; 2 – в рэнкинге ЕНСЕ ) |
Социальное страхование. Центральные налоги |
Единая национальная служба здравоохранения (NHS) |
Подушевое финансирование ВОП с учетом показателей качества. В стационаре – зарплата. Отказ от фондодержания |
Доплата трудоспособного населения за стоматологию и часть лекарств |
|
Нидерланды (17; 1 – в рэнкинге ЕНСI ) |
Социальное страхование. Обязательные страховые взносы работника и работодателя (50/50) с ФОТ (4,4-6,5%). Государственные компенсации бедным |
Конкурирующие коммерческие страховщики |
Зарплата |
Соплатеж по взносу (1100 евро) + плата (150 евро) за 1-й визит к врачу-специалисту для взрослых. Компенсации бедным |
Рис. 2.1.
Примерная структура финансирования российского здравоохранения показана в табл. 2.8, составленной по данным Минфина, Росстата, ФСФР, ФФОМС и экспертов Высшей школы экономики (профессор С. В. Шишкин – расходы на лекарства и "теневые платежи") и дополненной расчетами автора.
Таблица 2.8
Источники финансирования здравоохранения России в 2009–2012 гг., млрд руб.
|
Платные услуги |
"Теневые платежи" |
Расходы на лекарства |
Доля ВВП, % |
||||||||
|
работающие |
неработающие |
федеральный |
региональный |
||||||||
Значительный прирост бюджетных расходов в 2012 г. был направлен на реализацию программы развития здравоохранения (утверждена распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р) и на повышение оплаты труда медиков.
В целом система финансирования здравоохранения по своим ключевым функциям соответствует аналогичным системам развитых европейских стран (использование обязательных платежей – страховых взносов, национальный масштаб пудинга рисков, государственный и страховой контроль уровня потребления и качества медицинской помощи). Однако в общей структуре финансирования российского здравоохранения доля прямых платежей населения выше, чем в развитых европейских странах (рис. 2.2).
Как следует из представленных на рис. 2.2 данных, основную долю в финансировании расходов здравоохранения стран ЕС (от 45% на Кипре до 91% в Люксембурге) составляют налоги и средства социального (обязательного) медицинского страхования (в зависимости от применяемой модели финансирования). На втором месте остаются прямые платежи населения за услуги, не покрываемые программами социального медицинского страхования, преимущественно за прием у специалистов и лекарства. В связи с этим роль ДМС в финансировании здравоохранения развитых стран невелика. При этом ДМС применяется в форме замещения (Германия и Нидерланды – до 2006–2010 гг.), дополнения по содержанию медицинских услуг (Франция, Словения) и альтернативы по качеству и времени ожидания (Великобритания, Россия) программ государственного социального медицинского страхования (обеспечения). Роль замещающего ДМС снижается по мере распространения социального медицинского страхования на все население и расширения государственных программ. Альтернативное ДМС особенно развито в США, а в Евросоюзе им охвачено лишь около 10% населения в "старых" странах и до 2% – в "новых". Дополняющее ДМС наиболее развито в Евросоюзе, им охвачено, например, до 90% жителей Франции, 75% – Словении, 50% – Ирландии. Можно предположить, что дополняющее ДМС будет развиваться и в дальнейшем по мере вынужденного сокращения доли государственных расходов на здравоохранение.
Анализ организации здравоохранения за рубежом позволяет выделить следующие общие черты:
Рис. 2.2.
- – всеобщность и равенство доступа к медицинской и лекарственной помощи;
- – децентрализация финансирования и делегирование ответственности в регионы (бюджетная модель) и страховщикам (страховая модель) при сохранении гарантирующей роли государства;
- – участие населения в расходах на гарантированную помощь: в страховых моделях – через страховые взносы с фонда оплаты груда, в бюджетных моделях – через прямую оплату отдельных видов помощи и лекарств или за доступ к врачу-специалисту для снижения необоснованных обращений, например, в Италии – 15–30 евро, в Германии – 40 евро;
- – дефицит средств на здравоохранение, покрываемый за счет бюджета, причем в странах с бюджетной моделью финансирования дефицит средств несколько выше (Италия – дефицит 1,8% ВВП), чем в странах со страховой моделью (Франция – 0,7% ВВП);
- – регулирование потребления медицинских услуг за счет индивидуального планирования медицинской помощи (приоритет назначений врача общей практики или врача-куратора от медицинского страховщика) и контроль медицинских назначений финансирующими органами (медицинскими страховщиками, фондами или органами управления здравоохранением);
- – сопоставимая с Россией оснащенность врачами (3–4 врача на 1000 жителей), но с отличиями по профилям врачей и при более низкой обеспеченности больничными койками (3–5 коек на 1000 жителей, в России – 10);
- – отсутствие нормирования медицинской помощи, но наличие "листов ожидания" плановой специализированной медицинской помощи (до 6 месяцев) при возможности ускорить ее получение за дополнительную плату или по договору ДМС;
- – высокая удовлетворенность состоянием национального здравоохранения (более 70% в странах-лидерах, в России – от 20 до 45% в зависимости от региона).
В 2013 г. было увеличение расходов бюджета и внебюджетного фонда ОМС на здравоохранение с 2,28 до 2,51 трлн руб., к 2015 г. расходы на здравоохранение планируется увеличить до 2,6 трлн руб., или 3,0% от ВВП.
Для дальнейшего развития в Программе развития здравоохранения предусмотрено в дополнение к средствам ОМС выделение значительных средств (табл. 2.9).
В дополнении к страховым взносам и бюджетным средствам Минздрав России предлагает направить часть средств дополнительных акцизов на алкоголь и табак для увеличения финансирования здравоохранения.
Таблица 2.9
Расходы на реализацию Программы развития здравоохранения
* Источник дополнительных средств в Программе не определен.
