Анкета для социологического исследования страхового рынка

Добрый день! Исследовательский центр проводит опрос. Он посвящен Вашему отношению к страхованию и страховым компаниям. Многие говорят и пишут, что страховые компании недостаточно эффективны. Могли бы Вы уделить время для ответов на вопросы?

1 - Да, могу

2 - Нет, не могу

1. Чего Вы больше всего боитесь? Что у вас вызывает наибольшие опасения? (Множественный ответ)

· Болезни

· Теракты

· Дорожно-транспортные происшествия

· Нападения, уличный бандитизм

· Пожар в доме, в квартире

· Квартирная кража

· Залив квартиры

· Потеря имущества из-за стихийных бедствий - ураганов, наводнений

· Потеря трудоспособности из-за болезни или травмы

· Ничего не боюсь

· Не могу определиться

2. Как Вы считаете, в чем заключается смысл страхования?

· Способ получения психологической уверенности

· Экономически обоснованный способ борьбы с опасностями

· Пустая трата денег

3. Какие страховые компании вы знаете? (без подсказки, множественный ответ, отдельно фиксируется первое упоминание страховщика) ПО ПЕРВОЙ ОТМЕТКЕ ВЫДЕЛЯЕТСЯ ПЕРВОЕ УПОМИНАНИЕ.

· Не знаю ни одной

4. Застрахованы ли вы по какому-либо виду страхования? (множественный ответ)

· Не застрахован ни по одному виду страхования (к п. 13)

· Обязательное страхование автогражданской ответственности ОСАГО

· Страхование дома в городе

· Добровольное медицинское страхование за счет предприятия

· Пенсионное страхование, которое оплачивает предприятие

· Страхование от несчастного случая за счет предприятия

5. В какой компании вы застрахованы? С какой компанией вы имели дело в последнее время больше всего (без подсказки, множественный ответ, отдельно фиксируется первое упоминание страховщика) ПО ПЕРВОЙ ОТМЕТКЕ ВЫДЕЛЯЕТСЯ ПЕРВОЕ УПОМИНАНИЕ.

· Нет ответа, не могу определиться (к п. 13)

6. Скажите, пожалуйста, в целом вы удовлетворены сотрудничеством со своей страховой компанией?

· Нет ответа, не могу определиться

7. Согласны ли Вы с тем, что Ваша компания - надежная?

· Нет ответа, не могу определиться

8. Согласны ли Вы с тем, что Ваша компания полностью выполняет свои обязательства?

· Нет ответа, не могу определиться

9. Согласны ли Вы с тем, что Ваша компания предоставляет качественное обслуживание своим клиентам без очередей, грубостей и проволочек?

· Нет ответа, не могу определиться

10. Согласны ли Вы с тем, что Ваша компания - это доступная компания с удобно расположенными офисами?

· Нет ответа, не могу определиться

11. Согласны ли Вы с тем, что Ваша компания предлагает своим клиентам привлекательные финансовые условия?

· Нет ответа, не могу определиться

12. Считаете ли вы, что ваша страховая компания - современная?

· Нет ответа, не могу определиться

13. Есть ли у вас намерение (дополнительно) приобрести какой-либо страховой полис? (множественный ответ)

· Мы не намерены дополнительно страховаться (к п. 15)

· Страхование автомобиля КАСКО

· Страхование квартиры или дома по городской программе (страхование включается в квартплату)

· Страхование квартиры в выбранной вами компании

· Страхование дома в городе

· Страхование дачи, загородного дома

· Страхование домашнего имущества

· Страхование ответственности квартиросъемщика перед третьими лицами

· Страхование профессиональной ответственности

· Добровольное медицинское страхование за свой счет

· Долгосрочное накопительное страхование собственной жизни

· Страхование жизни на год или несколько лет без накопления

· Долгосрочное накопительное страхование жизни детей (к совершеннолетию, на обучение в ВУЗе)

· Пенсионное страхование, которое Вы оплачиваете лично

· Страхование при выезде за рубеж

· Страхование от несчастного случая за свой счет

· Нет ответа, не могу определиться (к п. 15)

14. Если вы решите застраховаться, то в какую компанию вы обратитесь? (без подсказки, множественный ответ, отдельно фиксируется первое упоминание страховщика) ПО ПЕРВОЙ ОТМЕТКЕ ВЫДЕЛЯЕТСЯ ПЕРВОЕ УПОМИНАНИЕ.

· Не собираюсь обращаться/страховаться

· Нет ответа, не могу определиться

15. Скажите, пожалуйста, вы получали в последние год-два возмещения по страховым случаям? (Если выплат было несколько, говорим о последнем случае)

· Нет, не получал (а) (к п. 19)

· Да, по обязательному страхованию автогражданской ответственности (ОСАГО)

· Да, по страхованию автомобиля (каско)

· Да, по страхованию недвижимости - дома. дачи, квартиры

· Да, по страхованию от несчастного случая

· Да, по добровольному медицинскому страхованию

· Да, по другим видам страхования

· Не знаю, не могу определиться (к п. 19)

16. В какой компании вы получали возмещение? (без подсказки)

· Нет ответа, не могу определиться

17. Удовлетворены ли вы тем, как вас обслужили при получении возмещения?

· Да, полностью удовлетворен (а)

· Скорее удовлетворен (а)

· Скорее не удовлетворен (а)

· Полностью не удовлетворен (а)

· Не знаю, не могу определиться

18. Чем вы недовольны? (множественный ответ)

· Длительные сроки разбирательства

· Невежливый и неопытный персонал

· Отказ в выплате

· Неполные выплаты возмещения

· Не могу определиться

19. Какие причины для вас наиболее важны при выборе страховой компании? (множественный ответ)

· Гарантированность выплат

· Приемлемые цены

· Удобство расположения офисов

· Качество сервиса

· Известность марки

· Широкий перечень предоставляемых услуг

· Государственный статус - участие государства в уставном капитале компании

20. Каким источникам информации о страховых компаниях вы больше всего доверяете? (Множественный ответ)

· Личный опыт

· Советы родственников, друзей и знакомых

· Публикации в СМИ, информация из телевизионных и радиопередач

· Отзывы в интернете

· Информация от страхового агента или сотрудника компании в офисе продаж

· Не могу определиться

21. Скажите, пожалуйста, каким способом покупки полиса Вы воспользовались?

· Не приобретал страхование

· Сам пришел в офис страховой компании

· Сам обратился к знакомому страховому агенту

· Ко мне обратился агент

· Купил полис через интернет

· Сам позвонил в страховую компанию и оформил полис по телефону

· Не знаю, не могу определиться

22. Скажите, пожалуйста, какой способ покупки полиса для Вас наиболее удобен?

· Сам приду в офис страховой компании

· Обращусь к знакомому страховому агенту

· Буду ждать, когда ко мне придет агент

· Куплю полис через интернет

· Сам позвоню в страховую компанию и оформлю полис по телефону

· Не знаю, не могу определиться

А теперь несколько слов о себе

23. Скажите, если говорить в целом, насколько вы удовлетворены своей жизнью?

· Совершенно не удовлетворен(а)

· Скорее не удовлетворен(а)

· Скорее удовлетворен(а)

· Полностью удовлетворен(а)

· Не знаю, не могу определиться

24. Уверены ли вы в своем завтрашнем дне?

· Да, полностью уверен (а)

· Скорее уверен (а)

· Скорее не уверен (а)

· Совершенно не уверен (а)

· Не могу определиться, нет ответа

25. Кем Вы работаете в настоящее время?

· Руководитель предприятия/учреждения, частный предприниматель, владелец бизнеса, командир части (к п. 26)

· Заместитель руководителя, совладелец бизнеса (к п. 26)

· Руководитель среднего звена, руководитель подразделения (к п. 26)

· Специалист с высшим образованием без руководящих функций (к п. 26)

· Служащий без высшего образования, работающий преимущественно в офисе (к п. 26)

· Обслуживающий персонал (включая водителей, работников сферы обслуживания и продавцов) (к п. 26)

· Рабочий (включая бригадиров и мастеров) (к п. 26)

· Специалист, ведущий частную практику, фриленсер (к п. 26)

· Военнослужащий, сотрудник правоохранительных органов, охранных предприятий (к п. 26)

· Домохозяйка (в том числе в отпуске по уходу за ребенком)

· Не работающий пенсионер

· Студент

· Временно не работаю

· Нет ответа, не могу определиться

26. В какой области работает ваше предприятие/учреждение?

· Государственное управление, социальное страхование, правоохранительные органы, обеспечение военной безопасности

· Сельское и лесное хозяйство, рыболовство, рыбоводство

· Добыча и переработка полезных ископаемых

· Обрабатывающие производства - машиностроение, производство продуктов питания и т.п.

· Производство и распределение электроэнергии, газа и воды – электроснабжение, газо- и водоснабжение,

· Строительство, ремонт недвижимости

· Наука и исследования

· Оптовая и розничная торговля; бытовое обслуживание населения, ремонт различной техники

· Гостиницы и рестораны

· Транспорт и связь

· Финансовая деятельность - банки, страхование, инвестиции

· Операции с недвижимостью

· Образование, здравоохранение, коммунальное хозяйство и предоставление других социальных услуг

· Не знаю, не могу определиться

27. Уверены ли вы в завтрашнем дне предприятия, где вы работаете?

· Да, полностью уверен (а)

· Скорее уверен (а)

· Скорее не уверен (а)

· Совершенно не уверен (а)

· Не могу определиться, нет ответа

· Мужской

· Женский

29. Возраст

· Более 60 лет

· Нет ответа, не могу определиться

30. Образование

· Среднее и неполное среднее

· Среднее техническое

· Высшее и послевузовское

· Незаконченное высшее

· Нет ответа, не могу определиться

· Денег с трудом хватает на питание

· Питаемся хорошо, можем приобрести предметы первой необходимости

· Можем купить крупную бытовую технику, но не новый автомобиль

· Могу купить новый автомобиль, но не квартиру

· Могу купить квартиру или новый дом

· Нет ответа, не могу определиться

АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ

по страхованию жизни, потери трудоспособности

(заполняется Страхователем)

Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления со всем вниманием. Правильное и полное заполнение позволит Вам сэкономить время при заключении Договора страхования и даст возможность специалистам страховой компании более тщательно изучить степень риска.

Данная Анкета - Заявление носит предварительный характер. На основании сведений, полученных из него, специалистами страховой компании могут быть поставлены дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени риска и заключения Договора страхования.

Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно. Ошибки в данной информации могут сделать Договор страхования и страховой полис недействительными.

АНКЕТА

Фамилия, Имя, Отчество
Дата и место рождения
Адрес постоянной регистрации:
Адрес фактического проживания:
Номер телефона:
	домашний ___________________ служебный ___________________ мобильный _____________________
Адрес электронной почты
Адрес для корреспонденции
	cерия ____ № _ выдан_________________________________________ Дата выдачи _______ _
Гражданство
Дети (ФИО полностью, год рождения)
4. Моя деятельность связана с работой на высоте (5 м и выше), на воде, под водой, под землей, при повышенном, пониженном атмосферном давлении, с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными веществами, вблизи открытых движущихся механизмов, в районах с неблагоприятным климатом, вооруженными конфликтами, другая (с риском для здоровья), а также изменение характера работы (если планируется)?		Если «Да», то укажите подробности
5. Ваша деятельность связана с выездом в командировки?		Если «Да», то укажите подробности (места командировок)
6. Спорт, увлечения: (постоянно, эпизодически): парашютный, авиационный, парусный, мотоспорт, дельтапланеризм подводное плавание, спелеология, альпинизм , горные, водные лыжи, виндсерфинг, единоборства		Если «Да», то укажите подробности
ЗДОРОВЬЕ 7. Рост ______ см, 8. вес _____кг 9. Артериальное давление (последнее измерение):______/______мм. рт. ст. 10. Названия медицинских учреждений , в которые я обращал______ (могу обратиться) за медицинской помощью: 1)_______________________________________________________________________________________________________________, 2)_______________________________________________________________________________________________________________, адрес:__________________________________________________________________________________, № мед. карты:_____________ Ф. И.О. лечащего врача:_____________________________________________________________________________________________.
ИЗВЕСТНЫЕ МНЕ НАРУШЕНИЯ МОЕГО ЗДОРОВЬЯ, ВКЛЮЧАЯ ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
11. заболевания сердца и сосудов – эндо - и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда), пороки, боли в области сердца, одышка и др. гипертония, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения		Если «Да», то укажите подробности
		Если «Да», то укажите подробности и
13. болезни органов дыхания: бронхит , пневмония, астма , туберкулез и др.		Если «Да», то укажите подробности
14. болезни органов пищеварения: пищевода, желудка, кишечника, печени (гепатит) желчного пузыря, поджелудочной железы, нарушение глотания, изжога, боли и др.		Если «Да», то укажите подробности
15. болезни почек, мочевых путей, камни, отеки, боли, венерические болезни др.		Если «Да», то укажите подробности
16. СПИД, инфицирование вирусом иммунодефицита человека, тесты (время, результат)		Если «Да», то укажите подробности
17. инфекционные болезни, контакт с инфекционными больными последние 3 недели		Если «Да», то укажите подробности
18. психические, нервные болезни: шизофрения, эпилепсия, потери сознания и др.		Если «Да», то укажите подробности
19. болезни уха, горла, носа (резкое снижение слуха, глухота и др.)		Если «Да», то укажите подробности
20. заболевания глаз (снижение остроты зрения, глаукома, отслойка сетчатки и др.)		Если «Да», то укажите подробности
21. болезни опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи костей, разрывы менисков, остеохондроз, грыжи дисков, остеопороз, дисплазии, деформации и др.)		Если «Да», то укажите подробности
22. диабет, болезни щитовидной, паращитовидных желез, другие эндокринные болезни		Если «Да», то укажите подробности
23. опухоли доброкачественные, злокачественные, а также неуточненные		Если «Да», то укажите подробности
24. болезни крови и кроветворных органов, тромбозы, частые кровотечения		Если «Да», то укажите подробности
25. любые болезни, потребовавшие стационарного лечения (в последние 5 лет)		Если «Да», то укажите подробности
26. врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции)		Если «Да», то укажите подробности
27. операции в связи с болезнями, травмами		Если «Да», то укажите подробности
28. диспансерный учет по поводу болезней, последствий травм		Если «Да», то укажите подробности
29. прием успокаивающих, тонизирующих, наркотических веществ		Если «Да», то укажите подробности
30. имеется необходимость (повод для) обращения за медицинской помощью сейчас		Если «Да», то укажите подробности
		Если «Да», то укажите подробности
32. причины временной нетрудоспособности более 4 недель в году за последние 5 лет		Если «Да», то укажите подробности
33. инвалидность или подготовка к направлению на медико-социальную экспертизу		Если «Да», то укажите подробности
№ пункта	Дополнительные (уточняющие) сведения к сообщениям "да" (укажите № пункта и конкретные сведения – размеры страховых сумм, причины их выплаты, причины отказа в заключении договора, условия работы, занятия, поставленные диагнозы, поводы для обращения к врачу, лечение и др.)

ВНИМАНИЕ : ОАО "Росгосстрах" и его дочерние страховые общества могут запрашивать дополнительную информацию в период действия Договора страхования. Страхователь обязуется представлять такую информацию.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в настоящее Заявление соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Согласен с тем, что, на основании сообщенных мною сведений, Страховщик имеет право произвести индивидуальную оценку риска (рисков), принимаемого на страхование, с применением необходимых поправочных коэффициентов к базовой тарифной ставке. Разрешаю любому медицинскому учреждению и врачам, у которых имеются данные о состоянии моего здоровья, предоставить страховой компании необходимую дополнительную полную информацию.

Перечень

сведений и документов , которые необходимо предоставить в Банк для проверки соответствия страховой компании требованиям Банка к страховым организациям и условиям предоставления страховой услуги

1. 
   Анкета страховой компании.
2. 
   Копия Устава, заверенная нотариально
3. 
   Копия лицензий на осуществление уставной деятельности, выданные органом лицензирования , заверенные нотариально или страховой компанией.
4. 
   Копия Свидетельства о государственной регистрации юридического лица (Свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц), заверенная нотариально , регистрирующим органом или страховой компанией.
5. 
   Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, заверенная нотариально , налоговым органом или страховой компанией.
6. 
   Документы, свидетельствующие о назначении единоличного исполнительного органа (выписка из решения общего собрания акционеров/Совета директоров/участников контрагента об избрании/назначении единоличного исполнительного органа).
7. 
   Выписка из реестра акционеров/сведения о составе участников, имеющих долю 5% и более уставного капитала в страховой компании , с указанием:

- для юридических лиц – наименования организации , ИНН, адреса местонахождения, доли участия в уставном капитале страховой компании;

Для физических лиц – Ф.И.О., число, месяц, год рождения , паспортные данные, место регистрации, доли участия в уставном капитале страховой компании.

1. 
   Сведения о составе конечных бенефициаров страховой компании , подписанные руководителем и заверенные печатью страховой компании.
2. 
   Копию годового отчета страховой компании за прошедший финансовый год, включающий пояснительную записку к годовому отчету и аудиторской заключение.
   Копию баланса страховой организации (форма №1 – страховщик) - за два прошедших финансовых года и отчетные даты текущего финансового года.
3. 
   Копию отчета о прибылях и убытках страховой организации (форма №2 – страховщик) – за два прошедших финансовых года и отчетные даты текущего финансового года.
4. 
   Копию отчета о платежеспособности страховой организации (форма №6 – страховщик) – за два прошедших финансовых года и отчетные даты текущего финансового года.
5. 
   Копия отчета о размещении страховых резервов (форма №7 – страховщик) – за два прошедших финансовых года и отчетные даты текущего года.
6. 
   Сведения об основных показателях деятельности страховой организации (форма №1-С) - за два прошедших финансовых года и отчетные даты текущего года.
7. 
   Сведения о деятельности страховой организации (форма №1-СК) – за два прошедших финансовых года.
8. 
   Информация о филиалах и представительствах страховой компании (форма №13 – страховщик) – за прошедший финансовый год.
9. 
   Отчет о составе акционеров (участников) страховой организации (форма № 1-У) – за прошедший финансовый год.
10. 
    Отчет об операциях перестрахования (форма №10 – страховщик) – за прошедший финансовый год.
11. 
    Расшифровка кредиторской и дебиторской задолженности к представленным балансам с выделением просроченной задолженности с указанием наименований кредиторов и дебиторов, а также дат возникновения задолженности.
12. 
    Кредитовые обороты по основному расчетному счету страховой компании за последние 6 месяцев.
13. 
    Сведения о структуре собранных премий и выплат по страховым случаям в разрезе видов страхования за период текущего года и аналогичный период предшествующего года , а также в разрезе: имущественное страхование, личное страхование и ОСАГО.

- по видам страховой деятельности:

Виды	Страховые взносы		Страховые выплаты
страховой деятельности	тыс. руб.	в % к общей сумме взносов	тыс. руб.	В % к общей сумме выплат
Страхование жизни
Добровольное личное страхование
Добровольное имущественное страхование
Добровольное страхование ответственности
Обязательное страхование
Итого:

По видам страхования:

№ п/п	Виды страхования	Страховые взносы, тыс. руб.	Страховые выплаты, тыс. руб.
1	Страхование средств наземного транспорта
2	Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств
3	Страхование имущества предприятий и организаций
4	Страхование от несчастных случаев и болезней
5	Добровольное медицинское страхование
6	Страхование грузов
7	Страхование на случай смерти и инвалидности
8	Другие виды
	Итого

22. Типовые формы договоров (полисов) страхования, правила страхования.

АНКЕТА СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ
Сведения подготовлены _________________________________________

(наименование страховой компании)
Подтверждаем, что указанная в анкете информация является полной и достоверной , подтверждена документально.

Выражаем согласие на проведение проверки представленных в анкете данных.
Руководитель ___________________________

(наименование должности)
_________________ ____________________________

(подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)
Дата заполнения анкеты «___» ________________ 20__ г.

1. 
   ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ.
   1. 
      Общие сведения о компании.

№	Сведения
1.	Наименование	Полное
		Сокращенное
2.	Основные виды деятельности	1.
3.	Перечень имеющихся лицензий	1.
4.	Срок деятельности компании
5.	Среднесписочная численность работающих
6.	Наименование банков - партнеров
7.	Наименование банков, в которых открыты расчетные счета
8.	Дата государственной регистрации
9.	Номер свидетельства о государственной регистрации
10.	Наименование органа, осуществившего регистрацию
11.	ИНН
12.	ОКПО
13.	ОКВЭД

1. 
   Перечень акционеров (участников), владеющих более чем 5% акций (долей) страховой компании

	Акционер	Адрес местонахождении	Доля участия в уставном капитале
1.
2.
3.

1. 
   Список филиалов и представительств

№ п/п	Наименование филиала (представительства)	Адрес местонахождения
1.2.

1. 
   Сведения об ответственных лицах, имеющих право подписи финансовых документов

Руководитель 1

Наименование должности: ____________________________________

Раб. тел.: _________________

Дата назначения в должности: _______________________

Ф.И.О. __________________________________

2. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

2.1. Список 10 крупнейших клиентов/партнеров страховой компании.

	Наименование клиента/партнера	Сфера деятельности клиента/партнера	Период сотрудничество
1.
2.

2.2. Информация о судебных процессах в течение 3-х последних лет деятельности, в которые вовлечена страховая компания в качестве стороны по делу.

 АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ Приложение №2 по комплексному ипотечному страхованию к Правилам комплексного ипотечного (заполняется Страхователем) страхованияПросим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления со всем вниманием. Правильное и полное заполнение позволит Вам сэкономить время при заключении Договора страхования и даст возможность специалистам страховой компании более тщательно изучить степень риска. На основании сведений, полученных из него, специалистами страховой компании могут быть поставлены дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени риска и заключения Договора страхования. Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно. Ошибки в данной информации могут сделать Договор страхования (страховой полис) недействительным. 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ1.1.Фамилия Имя Отчество /Наименование (полное, сокращенное) организации 1.2.Адрес регистрации/местонахождения (юридический адрес) 1.3.Адрес фактического проживания 1.4.Дата и место рождения 1.5.Контактные номера, адрес электронной почтыдомашний служебный мобильный эл. почта 1.6.Паспортные данные, выдан (серия)(номер) (дата выдачи) (кем, указать полностью)1.7.Гражданство 1.8.Семейное положение 1.9.ИНН 1.10.Реквизиты организации, включая сведения о государственной регистрации (дата, регистрирующий орган, ОГРН, ИНН) 1.11.ОКВЭД (для Юр. лиц, ИП) 2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ2.1.Настоящее место работы собственное дело по найму2.2.Наименование 2.3.Юридический адрес, телефон 2.5.Должность 3. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ3.1.Выгодоприобретатель (наименование кредитной организации (полное, сокращенное) 3.2.Сведения о государственной регистрации (дата, регистрирующий орган, ОГРН, ИНН) 3.3ОКВЭД 3.4Адрес местонахождения (юридический) Выгодоприобретатель на получение страховой выплаты назначен по воле Страхователя. В случае замены Выгодоприобретателя в период действия договора страхования Страхователь обязуется письменно оповестить Страховщика об указанном изменении.4. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА4.1.ФИО Заемщика по кредитному договору 4.2. Паспортные данные Заемщика, выдан (серия)(номер) (дата выдачи) (кем, указать полностью)4.3.Размер кредита либо текущая ссудная задолженность Заемщика (сумма задолженности)(валюта)4.4.Текущая процентная ставка по кредиту % (процентов годовых)4.5.Срок кредита месяца (-ев)4.6.ФИО Созаемщика/поручителя 4.7.Соотношение по страхованию жизни/трудоспособности Заемщика/Созаемщика в % к общей страховой сумме (данное соотношение устанавливается Банком) %/ %/ %/ %5. ПРЕДСТАВИТЕЛИ СТРАХОВАТЕЛЯ5.1.В кредитной организации (ФИО телефон): 5.2.Риэлтор/ипотечный брокер (телефон): Требуемая продолжительность Договора страхования по требованию Кредитной организации (срок кредитования):с" " 20 г.по" " 20 г. Оборотная сторона к Анкете-Заявлению Сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление (включая приложения) соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Согласен с тем, что на основании сообщенных мною сведений Страховщик имеет право произвести индивидуальную оценку риска (рисков), принимаемого (-ых) на страхование, с применением необходимых поправочных коэффициентов к базовой тарифной ставке. Разрешаю любому медицинскому учреждению и врачам, у которых имеются данные о состоянии моего здоровья, предоставить Страховщику необходимую дополнительную полную информацию. Прошу осуществить страхование (отмечайте любым доступным способом): недвижимого имущества, являющегося предметом ипотеки от риска утраты (гибели), недостачи или повреждения недвижимого имущества (страхование имущества); риска причинения вреда здоровью или смерти в результате несчастного случая или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней (личное страхование); риска утраты недвижимого имущества в результате прекращения права собственности, риска ограничения (обременения) права собственности на недвижимое имущество (титульное страхование); риска гражданской ответственности. Настоящим Страхователь подтверждает свое согласие на обработку, использование, передачу Страховщиком в порядке, устанавливаемом заключаемым Договором страхования и/или Правилами страхования, на условиях которых предполагается заключение Договора, перечисленных в настоящем заявлении и в Договоре персональных данных Страхователя для осуществления страхования по Договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, а также в целях информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика. Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в сторонние организации в том числе, Выгодоприобретателю, указанному в разделе 3 настоящей Анкеты-Заявления, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и компетентные органы при урегулировании убытков. При этом такие организации имеют право осуществлять действия (операции) с персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе осуществлять Страховщик. Согласие действует на период действия Договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее заявление и на протяжении 5 лет после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес страховой компании письменного уведомления. Страхователь ______________________ /_____________/Дата заполнения" " 20 г. Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящей Анкеты-заявления:Приложение № 1. Страхование жизни, здоровья и/или трудоспособностиданетПриложение № 2. Страхование недвижимого имуществаданетПриложение № 3. Страхование риска утраты права собственности на недвижимое имуществоданет Страхователь ______________________ /_____________/Дата заполнения" " 20 г.Сотрудник страховой компании _____________ /_____________/ Приложение № 1 СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ к Анкете-Заявлению СТРАХОВАТЕЛЯ от г. 1.Застрахованное лицо (Ф.И.О.) 2.Рост (см) / Вес (кг) / 3.Артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст.) / 4.Наличие полисов страхования жизни и здоровья в РГС или в других страховых компаниях Да Нет Если "Да", указать 5.Было ли ранее отказано в заключении договора страхования? Да НетЕсли "Да", указать причину и СК 6.Моя деятельность связана с работой на высоте (5 м и выше), на воде, под водой, под землей, при повышенном, пониженном атмосферном давлении Да НетЕсли "Да", указать 7.Моя деятельность связана с работой с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными веществами Да НетЕсли "Да", указать 8.Моя деятельность связана с работой в районах с неблагоприятным климатом, с вооруженными конфликтами / другая (с риском для здоровья) Да НетЕсли "Да", указать 9.Спорт, увлечения (профессионально (постоянно) / любительски (эпизодически)) (нужное подчеркнуть) Да НетЕсли "Да", указать вид спорта 10.Курите ли Вы сейчас? Да НетУказать количество сигарет в день (шт.) / как давно курите или как давно прекратили курить: / 11.Среднее количество алкоголя, употребляемого в неделю, мл.: пиво - , вино - , крепкие напитки (>40 град) - Нарушения здоровья, включая причины обращения за медицинской помощью12.Заболевания сердца и сосудов - эндо- и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда), пороки, боли в области сердца, одышка и др. гипертония, нарушение мозгового кровообращения Да НетЕсли "Да", указать 13.Эндартериит, атеросклероз, ангиопатия, тромбофлебит, онемение и/или боли в ногах и др. Да НетЕсли "Да", указать 14.Болезни органов дыхания: бронхит, пневмония, астма, туберкулез и др. Да НетЕсли "Да", указать 15.Болезни органов пищеварения: пищевода, желудка, кишечника, печени (гепатит) желчного пузыря, поджелудочной железы, нарушение глотания, изжога, боли и др. Да НетЕсли "Да", указать 16.Болезни почек, мочевых путей, камни, отеки, боли, венерические болезни др. Да НетЕсли "Да", указать 17.Психические, нервные болезни: шизофрения, эпилепсия, потери сознания и др. Да НетЕсли "Да", указать 18.Диабет, болезни щитовидной, паращитовидных желез, другие эндокринные болезни Да НетЕсли "Да", указать 19.Заболевания глаз (снижение остроты зрения, глаукома, отслойка сетчатки и др.) Да НетЕсли "Да", указать 20.Болезни опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи костей, разрывы менисков, остеохондроз, грыжи дисков, остеопороз, дисплазии, деформации и др.) Да НетЕсли "Да", указать 21.Опухоли доброкачественные, злокачественные, а также неуточненные Да НетЕсли "Да", указать 22.Болезни крови и кроветворных органов, тромбозы, частые кровотечения Да НетЕсли "Да", указать 23.Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции) Да НетЕсли "Да", указать 24.Иное заболевание Да НетЕсли "Да", указать 25.Операции в связи с болезнями, травмами Да НетЕсли "Да", указать 26.Диспансерный учет по поводу болезней, последствий травм Да НетЕсли "Да", указать 27.Инвалидность или подготовка к направлению на медико-социальную экспертизу Да НетЕсли "Да", указать 28Дополнительная информация: Страхователь ______________________ /_____________/Дата заполнения" " 20 г.Застрахованное лицо ______________________ /_____________/ (подпись ставится если Застрахованное лицо не является Страхователем)Сотрудник страховой компании _____________ /_____________/ Дополнительное медицинское обследование требуется не требуется Приложение № 2 СТРАХОВАНИЕ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА к Анкете-Заявлению от г. 1.Недвижимое имущество квартира жилой дом нежилое здание иное 2.Адрес местонахождения имущества (Строительный) (указывается при приобретении квартиры на первичном рынке (строящееся жилье) При получении кредита на приобретение квартиры/дома на первичном рынке (строящееся жилье) нижеследующие пункты заполняются после государственной регистрации права. 3.Адрес местонахождения имущества (почтовый) 3.1.Стоимость объекта залога (если страхуется несколько предметов залога указать стоимости отдельно для каждого) 3.2.Основания оценки ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА4.Год постройки здания /последнего капитального ремонта / 5.Тип зданияКирпичныйМонолитныйБлочныйПанельныйИное 6.Межэтажные перекрытияЖелезобетон Дерево СмешанныеИное 7.Количество этажей в здании/этаж расположения квартиры / 8.Общая площадь, кв. м. 9.Количество комнат 10.Проводилась ли перепланировка квартиры/дома/зданияданет11.Перепланировка проводилась надлежащим образом (с разрешения соответствующих компетентных служб)данет12.Остается ли помещение, указанное в данном заявлении, без жильцов более 30 дней в году непрерывноданет13.Объект недвижимости или его часть в течение действия договора страхования сдается в аренду данет14.Установлены решетки/ставни на окнахданет15.Наличие круглосуточного дежурного (сторожа) или охраныданет16.Установлена система охранной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурногоданет17.Установлена система пожарной сигнализацииданет18.Территория страхования оборудована средствами пожаротушенияданет19.Наличие в здании источников открытого огня (газовая плита, печи, камины, газовая колонка)данет20.Соседство с объектами повышенной опасностиданет21.Планируется ли на период страхования проведение строительных, монтажных, ремонтных работданет22.Несоответствие/ неполное соответствие режима использования объекта недвижимого имуществаданет23.Подверженность воздействию опасных природных явлений (ураган, смерч, землетрясение, наводнение, паводок, град, оползень, обвал, сель, сход снежных лавин, цунами и другие опасные природные явления)данетЕсли "Да", указать 24.Застраховано ли в настоящее время в РГС или других страховых компаниях данное имущество да нетЕсли "Да", указать: страховую компанию, страховые риски, страховую сумму, срок страхования; недвижимое имущество застраховано, включая/исключая внутреннюю отделку и инженерное оборудование Распределение стоимости элементов недвижимого имущества25.Распределение стоимости конструктивных элементов недвижимого имущества в общей страховой сумме по данному объекту в процентах, установленное Страховщиком КвартираПерекрытия - 40%Стены, перегородки - 50%Оконные блоки, входные двери - 10%СтроениеФундамент - 20%Крыша - 20%Перекрытия - 15%Стены, перегородки - 35%Оконные блоки, входные двери - 10%26.Страхование внутренней отделки и инженерного оборудованияда нет26.1.Страховая сумма по страхованию внутренней отделки устанавливается Страховщиком - в размере 20% от общей страховой суммы по страхованию недвижимого имущества26.2.Страховая сумма по страхованию инженерного оборудования недвижимого имущества устанавливается Страховщиком - в размере 10% от общей страховой суммы по страхованию недвижимого имущества27.Распределение стоимости отдельных элементов внутренней отделки в общей страховой сумме по данному объекту в процентах, установленное Страховщиком Стены, перегородки - 40 %Пол - 20 %Потолок - 15 %Окна - 10 %Межкомнатные двери - 15 % Страхователь ______________________ /_____________/Дата заполнения" " 20 г. Сотрудник страховой компании _____________ /_____________/ Приложение № 3 СТРАХОВАНИЕ РИСКА УТРАТЫ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ к Анкете-Заявлению НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО от г. 1.Недвижимое имущество квартиражилой домнежилое здание иное 2.Адрес местонахождения имущества (почтовый) 2.1.Стоимость объекта залога (если страхуется несколько предметов залога указать стоимости отдельно для каждого) 2.2.Основания оценки 3.Собственники недвижимого имущества (Ф.И.О., дата рождения/наименование организации) 4.Граждане, зарегистрированные по месту нахождения недвижимого имущества (Ф.И.О., дата рождения)Если "да", перечислить 5. Объект страхования в настоящее время находится в собственности:СтрахователяПродавцаиного лица (Ф.И.О.) единоличнообщей долевой %общей совместной 6.Сведения об обременении Объекта страхования залогом арендой арестом иное 7.Сведения о предыдущих отчуждениях (указать вид сделки, количество сделок) 8.Договор приватизации объекта недвижимости (при наличии указать реквизиты договора: дата заключения, стороны, номер) 9.Являлся (является) ли предмет страхования объектом судебных разбирательств в прошлом (в настоящем)данет10.Существует ли претензии со стороны третьих лиц в отношении предмета страхованияданет11.Есть ли в числе собственников лица, признанные судом недееспособными либо ограниченные судом в дееспособности; признанные судом безвестно отсутствующими или умершими?данетЕсли "Да", указать Ф.И.О. 12.Наличие граждан, незарегистрированных по месту нахождения недвижимого имущества, но имеющих право пользования (ранее выписанных в места лишения свободы, призванных в армию и т. д.)данетЕсли "Да", указать основание возникновения права 13.Подавали ли Вы ранее заявление на страхование риска утраты права собственности на объект недвижимости в другую страховую компанию, которое было отклонено?данетЕсли "Да", указать СК и причину отказа 14.Дополнительная информация К НАСТОЯЩЕМУ ЗАЯВЛЕНИЮ ПРИЛАГАЮТСЯ КОПИИ СЛЕДУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВI. Правоустанавливающие документы на объект недвижимости1. Договор (указывается наименование договора), по которому право собственности перешло к Продавцу объекта недвижимости (в случае если право собственности принадлежит Страхователю, указывается соответствующая информация в отношении Страхователя)2. Свидетельство о государственной регистрации права3. Выписка из ЕГРП4. Передаточный актII. Документы, характеризующие Продавца объекта недвижимости и Страхователя (в случае если право собственности принадлежит Страхователю, то указывается соответствующая информация только в отношении Страхователя)1. Паспорт Продавца (-ов)5. Паспорт Страхователя2. Свидетельство о браке Продавца (-ов)6. Свидетельство о браке Страхователя3. Нотариально заверенное согласие супруги (супруга) Продавца(-ов) на заключение договора купли-продажи недвижимости7. Нотариально заверенное согласие супруги (супруга) Страхователя на заключение договора купли-продажи недвижимости4. При заключении договора через представителя нотариально заверенная доверенность на совершение сделки8. Разрешение органов опеки и попечительства на совершение сделкиIII. Технические документы на объект недвижимости1. Справка Бюро технической инвентаризации, поэтажный план, экспликация4. Выписка из домовой книги/выписка из лицевого счета2. Справка об отсутствии задолженности по оплате жилищных и коммунальных услуг5. Справка об отсутствии объекта в планах на снос (для домов старше 30 лет)3. Финансово-лицевой счет/ карточка собственника6. Кадастровый план земельного участка7. Справка из ГНИ об отсутствии задолженности по налогам на имущество, переходящее в порядке наследования, дарения, а также по налогу на имущество физических лицVI. Другие документы Страхователь ______________________ /_____________/Дата заполнения" " 20 г.Сотрудник страховой компании _____________ /_____________/ Приложение № 1.1. СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ к Анкете-Заявлению ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА от г. 1.Застрахованное лицо (Ф.И.О.) 2.Рост (см) / Вес (кг) / 3.Артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст.) / 4.Наличие полисов страхования жизни и здоровья в РГС или в других страховых компаниях Да Нет Если "Да", указать 5.Было ли ранее отказано в заключении договора страхования? Да НетЕсли "Да", указать причину и СК 6.Моя деятельность связана с работой на высоте (5 м и выше), на воде, под водой, под землей, при повышенном, пониженном атмосферном давлении Да НетЕсли "Да", указать 7.Моя деятельность связана с работой с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными веществами Да НетЕсли "Да", указать 8.Моя деятельность связана с работой в районах с неблагоприятным климатом, с вооруженными конфликтами / другая (с риском для здоровья) Да НетЕсли "Да", указать 9.Спорт, увлечения (профессионально (постоянно) / любительски (эпизодически)) (нужное подчеркнуть) Да НетЕсли "Да", указать вид спорта 10.Курите ли Вы сейчас? Да НетУказать количество сигарет в день (шт.) / как давно курите или как давно прекратили курить: / 11.Среднее количество алкоголя, употребляемого в неделю, мл.: пиво - , вино - , крепкие напитки (>40 град) - Нарушения здоровья, включая причины обращения за медицинской помощью12.Заболевания сердца и сосудов - эндо- и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда), пороки, боли в области сердца, одышка и др. гипертония, нарушение мозгового кровообращения Да НетЕсли "Да", указать 13.Эндартериит, атеросклероз, ангиопатия, тромбофлебит, онемение и/или боли в ногах и др. Да НетЕсли "Да", указать 14.Болезни органов дыхания: бронхит, пневмония, астма, туберкулез и др. Да НетЕсли "Да", указать 15.Болезни органов пищеварения: пищевода, желудка, кишечника, печени (гепатит) желчного пузыря, поджелудочной железы, нарушение глотания, изжога, боли и др. Да НетЕсли "Да", указать 16.Болезни почек, мочевых путей, камни, отеки, боли, венерические болезни др. Да НетЕсли "Да", указать 17.Психические, нервные болезни: шизофрения, эпилепсия, потери сознания и др. Да НетЕсли "Да", указать 18.Диабет, болезни щитовидной, паращитовидных желез, другие эндокринные болезни Да НетЕсли "Да", указать 19.Заболевания глаз (снижение остроты зрения, глаукома, отслойка сетчатки и др.) Да НетЕсли "Да", указать 20.Болезни опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи костей, разрывы менисков, остеохондроз, грыжи дисков, остеопороз, дисплазии, деформации и др.) Да НетЕсли "Да", указать 21.Опухоли доброкачественные, злокачественные, а также неуточненные Да НетЕсли "Да", указать 22.Болезни крови и кроветворных органов, тромбозы, частые кровотечения Да НетЕсли "Да", указать 23.Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции) Да НетЕсли "Да", указать 24.Иное заболевание Да НетЕсли "Да", указать 25.Операции в связи с болезнями, травмами Да НетЕсли "Да", указать 26.Диспансерный учет по поводу болезней, последствий травм Да НетЕсли "Да", указать 27.Инвалидность или подготовка к направлению на медико-социальную экспертизу Да НетЕсли "Да", указать 28Дополнительная информация: Страхователь ______________________ / /Дата заполнения" " 20 г.Застрахованное лицо ______________________ / / (подпись ставится если Застрахованное лицо не является Страхователем)Сотрудник страховой компании _____________ / / Дополнительное медицинское обследование требуется не требуетсяЗаполняется также оборотная сторона. Оборотная сторона Приложения № 1.1. к Анкете-Заявлению от г. ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ НЕСОВПАДЕНИИ В ОДНОМ ЛИЦЕ СТРАХОВАТЕЛЯ И ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ1.1.Фамилия Имя Отчество 1.2.Адрес регистрации/местонахождения 1.3.Адрес фактического проживания 1.4.Дата и место рождения 1.5.Контактные номера, адрес электронной почтыдомашний служебный мобильный эл. почта 1.6.Паспортные данные, выдан (серия)(номер) (дата выдачи) (кем, указать полностью)1.7Гражданство 1.8.ИНН 1.9.Семейное положение 2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА2.1.Настоящее место работы собственное дело по найму2.2.Наименование 2.3.Юридический адрес, телефон 2.4.Должность 3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА3.1.ФИО основного Заемщика по кредитному договору Настоящим даю свое согласие на заключение договора страхования в пользу Выгодоприобретателя, назначенного Страхователем. Сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление (включая приложения) соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Согласен с тем, что, на основании сообщенных мною сведений, Страховщик имеет право произвести индивидуальную оценку риска (рисков), принимаемого (-ых) на страхование, с применением необходимых поправочных коэффициентов к базовой тарифной ставке. Разрешаю любому медицинскому учреждению и врачам, у которых имеются данные о состоянии моего здоровья, предоставить Страховщику необходимую дополнительную полную информацию. Настоящим Застрахованное лицо подтверждает свое согласие на обработку, использование, передачу Страховщиком в порядке, устанавливаемом заключаемым Договором страхования и/или Правилами страхования, на условиях которых предполагается заключение Договора, перечисленных в настоящем заявлении и в Договоре персональных данных Застрахованного лица для осуществления страхования по Договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, а также в целях информирования Застрахованного лица о других продуктах и услугах Страховщика. Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в сторонние организации в том числе, Выгодоприобретателю, указанному в разделе 3 настоящей Анкеты-Заявления, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и компетентные органы при урегулировании убытков. При этом такие организации имеют право осуществлять действия (операции) с персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе осуществлять Страховщик. Согласие действует на период действия Договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее заявление и на протяжении 5 лет после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес страховой компании письменного уведомления. Застрахованное лицо ______________________ / /Дата заполнения" " 20 г. Застрахованное лицо ______________________ / /Дата заполнения" " 20 г.Сотрудник страховой компании _____________ / / 48 41