Врачи ждут партнеров. ГЧП в сфере здравоохранения. Государственно-частное партнёрство в здравоохранении на практике

Ведущий: Здравствуйте. Сегодня с нами Глеб Владимирович Михайлик, генеральный директор медицинской компании «АВА-ПЕТЕР». Речь пойдет о самой важной для всех теме – это здоровье и здравоохранение. Сегодня мы будем обсуждать вопросы государственно-частного партнерства в медицине. Глеб Владимирович, в редакцию пришло очень много вопросов, и мы постарались выбрать самые интересные.

И первый вопрос: что же такое государственно-частное партнерство?

Глеб Михайлик: Существует достаточно много толкований термина государственно-частное партнерство. Некоторые понимают это как простое привлечение частных медицинских компаний для осуществления государственного заказа в здравоохранении. Есть и другие толкования. Но в классическом понимании государственно-частное партнерство – это объединение средств, усилий государственных организаций и частных компаний для достижения социально значимых целей на взаимовыгодной основе.

Ведущий: Насколько государственно-частная медицина будет доступна среднестатистическому россиянину? Имеется в виду не бизнес-элита и не средний класс, а обычные люди с доходом от 15 тысяч рублей в месяц?

ГМ: Сами проекты государственно-частного партнерства организовываются для того, чтобы услуги частных медицинских организаций были доступны всем гражданам Российской Федерации в рамках программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Ведущий: Александр Алексеевич из Перово интересуется: "Врачи в вашей клинике преимущественно иностранцы или же россияне, стажировавшиеся заграницей?"

ГМ: В данный момент в нашей клинике работает более 450 врачей различных специальностей. Все они граждане Российской Федерации. Все основные специалисты проходили переподготовку в зарубежных клиниках или в существующих клиниках сети «АВА-ПЕТЕР». Наши ведущие специалисты стараются принимать участие в большинстве самых главных и значимых медицинских конгрессах, проходящих как в России, так и по всему миру.

Ведущий: Алла из Москвы спрашивает: "«АВА-ПЕТЕР» – это клиника для богатых, или обычный человек может прийти и получить помощь?"

ГМ: В настоящее время, если мы говорим о хозрасчетной деятельности «АВА-ПЕТЕР», то мы рассчитаны на достаточно состоятельных граждан Российской Федерации, которые имеют достаточно средств для оплаты наших услуг. Однако мы строим нашу деятельность и стараемся строить взаимоотношения с органами государственной власти для того, чтобы участвовать в программах бюджетного финансирования наших услуг. Начиная с 2007 года, мы принимаем участие в различных программах, как в Санкт-Петербурге, так и в Вологодской области. Сейчас мы выходим на рынок Казани и работаем в рамках государственного заказа, то есть бесплатно для граждан Российской Федерации. В данном случае услуги наших клиник оплачивает бюджет региона.

Ведущий: В чем заключается преимущество государственно-частного партнерства для всех участников имеется в виду и частный бизнес, и государство, и потребители медицинских услуг?

ГМ: Начнем с пациента, потому что он является потребителем медицинских услуг. Для пациента преимущество в том, что качественными услугами хорошо управляемого медицинского учреждения он сможет воспользоваться бесплатно. Если мы говорим о государстве как заказчике и, собственно говоря, субъекте, который оплачивает эти услуги, – ну, вы знаете, сколько нареканий и сколько проблем вызывает современное здравоохранение. С моей точки зрения, привлечение частного бизнеса, который имеет опыт и возможность более качественного управления, приводит к повышению качества оказания медицинских услуг. И если медицинская организация переходит в программу государственно-частного партнерства, то, однозначно, повышается качество медицинской услуги, что, конечно, должно устраивать государство. Ну, и последнее – это сама медицинская организация. Не секрет, что на данный момент частные организации во многом отделены от программ государственного финансирования медицинских услуг. Существует огромное количество проблем включения в программы государственных гарантий, ну, начиная с тарифов и заканчивая бюрократическими препонами. И если в программы государственно-частного партнерства удается войти и согласовать все эти проблемы, то медицинская организация получает гарантированный заказ на достаточно длительный промежуток времени, что позволяет и прогнозировать, и планировать деятельность и планировать свое развитие.

Ведущий: А какие, в свою очередь, существуют риски и для бизнеса и для государства?

ГМ: Если бы не было рисков, конечно бы, программы были бы очень серьезно распространены. К рискам для государства, наверное, надо отнести возможность появления недобросовестного партнера в программе государственно-частного партнерства. Представьте себе, если даже не совсем качественной медицинской организации передается управление частному юридическому лицу, и, не дай Бог, эта организация не справляется с программой государственных гарантий и прекращает свое функционирование. Это вызовет достаточно серьезный общественный резонанс, потому что общественное здравоохранение – это, конечно, очень чувствительная сфера общества. И поэтому, конечно, государство весьма консервативно подходит к программам государственно-частного партнерства. Риски для частных медицинских организаций – ну, поймите, что, во-первых, программа государственно-частного партнерства – эта программа рассчитана на достаточно большой промежуток времени. Как… и в любом инвестиционном проекте, всегда возникают риски, связанные как с макроэкономической средой, так и риски взаимоотношений с органами государственной власти, с риском, предположим, недостаточного наполнения государственного бюджета. Проблема в том, что в программах государственно-частного партнерства мы всегда имеем дело с наполнением бюджета здравоохранения – либо через Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, либо напрямую платежи из бюджета, которые должны быть выделены и принимаются каждый год. То есть эти риски в любом случае существуют. Это риски, связанные с тем, что существующие тарифы – недостаточно высоки, и сложно поднять эти тарифы для отдельно взятой медицинской организации. Предположим, если все государственные клиники работают по тому тарифу, который существует сейчас (а в программе ГЧП этот тариф должен каким-то образом обосновываться экономически), то возникает проблема взаимоотношений между остальными государственными организациями медицинскими и той, которая работает в программе государственно-частного партнерства. В общем, рисков достаточно много. Но с другой стороны, если это грамотно организовать, если прописать все эти риски в соглашении о государственно-частном партнерстве, в принципе, это все можно решить.

Ведущий: Какие требования выдвигаются к клиникам при реализации государственно-частного партнерства?

ГМ: Начнем с того, что все-таки инициатором программы государственно-частного партнерства все-таки должны выступать органы государственной власти. То есть если в регионе у вас такая возникает потребность в привлечении дополнительных средств в модернизацию системы здравоохранения, в повышение качества, то регион формулирует эти критерии и объявляет конкурс на привлечение медицинских организаций, которые могут осуществить эту программу. Так как общественное здравоохранение – это очень чувствительная сфера общества, то государство выставляет весьма серьезные требования, потому что я прекрасно понимаю, что государство должно быть уверено в том, что приходящий инвестор сможет эту программу выполнить и ни в коем случае эта программа не будет провалена, потому что в противном случае государство получит проблемы, связанные с жителями, проживающими в субъекте федерации, потому что они пользовались услугами, пускай и не очень качественными, пускай устаревшими, в государственной клинике, но если приходящий инвестор не сможет выполнить программу и закроет эту клинику, то тогда возникнут вполне серьезные претензии со стороны населения. И поэтому я прекрасно понимаю, что государство выставляет серьезные требования: первое – по опыту работы, второе – по финансовой состоятельности медицинского учреждения, по наличию опыта взаимодействия с бюджетами различного уровня и так далее, и тому подобное. И требования по объему инвестиций, по срокам инвестиций также весьма и весьма конкретные и весьма серьезные. Повторяю, что это вполне обосновано тем, что это сфера общественного здравоохранения.

Ведущий: Скажите, пожалуйста, существуют ли успешные примеры государственно-частного партнерства?

ГМ: Давайте разделим этот вопрос, потому что программы государственно-частного партнерства – они становятся все более и более востребованы в Российской Федерации. Ну вот, возьмем программу создания аэропорта «Пулково-3», возьмем программу создания пассажирского терминала на Васильевском острове – это вопросы о государственно-частном партнерстве, в принципе, они успешно решаются. Сейчас разрабатываются другие программы, но не в здравоохранении. В здравоохранении пока, к сожалению, о реальном государственно-частном партнерстве говорить сложно. Мы сейчас заключили концессионное соглашение в рамках государственно-частного партнерства на управление Республиканского центра планирования семьи и репродукции республики Татарстан. Этот проект только что начат, и вот две недели назад нам передали имущественный комплекс этого медицинского учреждения. Ну, в этом году мы должны выполнить наши обязательства, и тогда, наверное, мы сможем сказать о том, что этот проект успешно реализован. Но он рассчитан на 10 лет.

Ведущий: Ксения задала нам такой вопрос. Она пытается решить проблему бесплодия и спрашивает в чем преимущество государственно-частного партнерства в ее случае?

ГМ: В программах государственно-частного партнерства можно получить более высококачественную медицинскую услугу, которая оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Другой вопрос – что в области бесплодия сейчас программ государственно-частного партнерства практически нет. Более того, этих программ нет в принципе, потому что, если раньше мы работали с бюджетом Санкт-Петербурга и оказывали определенное количество медицинских услуг за средства регионального бюджета, то начиная с 2009 года выполнение государственного заказа в этой области было полностью передано в государственные организации, без проведения какого-либо конкурса. Ну, причины мне лично объяснить сложно, потому что тарифы, по которым работают государственные организации и частные организации, – они абсолютно одинаковые. Более того, мы готовы работать даже по более низким тарифам. В этом случае государство, собственно говоря, не вкладывает никаких средств ни в создание специализированных медицинских учреждений, ни в управление этими организациями. И качество – конечно, не во всех государственных медицинских учреждениях, но сравнительно ниже, по простой причине: потому что здесь чрезвычайно важен опыт и знания, которые накапливаются годами. За нами 15-летний опыт работы в области лечения бесплодия, за нами квалификация наших врачей и опыт наших эмбриологов, и это, скажем, то, что невозможно купить никакими инвестиционными вложениями средств государственного бюджета.

Ведущий: Скажите, пожалуйста, вы ориентируетесь на какой-то западный опыт?

ГМ: Слепо копировать опыт европейских, и не только европейских стран в области государственно-частного партнерства, наверное, глупо, учитывая то, что мы живем в России. Но с другой стороны, даже в самых продвинутых, самых состоятельных странах мира проекты государственно-частного партнерства в области здравоохранения весьма востребованы по простой причине: что ни один самый богатый, ни даже самый богатый бюджет страны не в состоянии профинансировать качественного и доступного здравоохранения. И здесь, с моей точки зрения, чрезвычайно важно объединять усилия только для того, чтобы привлечь дополнительные инвестиционные средства и инвестиционные ресурсы в государственную систему здравоохранения. И государство может сосредотачиваться не на создании материальной базы, во что сейчас вкладываются огромные средства, а на оплату медицинских услуг по экономически обоснованным тарифам.

Ведущий: Скажите, пожалуйста, а как удалось получить награду «Сделано в Петербурге», если клиника принадлежит финским акционерам?

ГМ: Мы работаем и оказываем наши медицинские услуги в Санкт-Петербурге и для граждан Российской Федерации, жителей Санкт-Петербурга. Собственно говоря, наши медицинские услуги мы оказываем в Санкт-Петербурге.

Ведущий: Есть ли разница между российскими и западными больными?

ГМ: Разница существует – не в физиологическом плане, конечно, а в плане психологическом. Прежде всего пациенты, которые приезжают к нам для того или иного вида лечения, более требовательны, они, скажем так, воспитаны пониманием того, что врач – это специалист высочайшей категории, но человек, который тоже должен предоставлять медицинскую услугу высокого уровня качества. Поэтому они, конечно, требуют, прежде всего, качества. Причем этот термин включает не только саму медицинскую услугу, но и такие составляющие, как сервис, доступность, удобство... Хотя за последние 15 лет, что мы работаем, в общем-то, эта разница сглаживается, то есть наши пациенты, граждане Российской Федерации, также весьма и весьма требовательны тогда, когда они, во-первых, понимают, куда они идут, и, во-вторых, они понимают, что это реальная услуга, которая реально оплачивается.

Ведущий: Есть ли в вашей клинике очереди?

ГМ: Знаете, что понимать под этим словом. Есть определенное время ожидания приема наиболее востребованных, наиболее популярных специалистов. Но физического понятия «очередь» в нашей клинике нет, то есть люди не сидят у кабинетов, потому что все наши приемы расписаны, время резервируется либо через интернет, либо через наши call-центры, и люди приходят в назначенное время. Хотя повторяю, что это не значит, что вы к нашим наиболее востребованным специалистам можете попасть в любое время дня и ночи. Они достаточно востребованы, и их время резервировано на определенный период времени вперед.

Ведущий: С чем связано то, что ваши клиники открываются повсеместно, кроме Москвы?

ГМ: нельзя же объять необъятное, во-первых. То есть мы на данный момент сконцентрировали наше развитие в Санкт-Петербурге и сейчас выходим на рынок столицы республики Татарстан, города Казани, с двумя проектами, хотя в последнее время, в последние несколько месяцев наши акционеры ставят задачу выхода на московский рынок. Но это вопрос не сегодняшнего и, наверное, даже не завтрашнего дня.

Ведущий: Сейчас очень модно приглашать специалистов нетрадиционной медицины, например, гомеопатов. Что вы думаете по этому поводу?

ГМ: Мне не приходится думать над этим вопросом, потому что наши ключевые акционеры, которые являются медицинской компанией в Финляндии, изначально запретили нам использовать нетрадиционные медицинские технологии, поэтому мы сконцентрированы на нормальной классической медицине и не планируем привлечения ни гомеопатов, ни знахарей, ни кого-либо еще.

Ведущий: Михаил Семенович задал нам такой вопрос: "Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики предложила оптимальную модель развития ГЧП, которая заключается в следующем: реализация государственных инвестиций в инфраструктуру вновь создаваемых больниц и поликлиник с последующей передачей их на конкурсной основе в управление или пользование частными медицинскими организациями при гарантии госзаказов." Что вы думаете об этом?

ГМ: Это совсем идеальный вариант, который, конечно, меня бы весьма устроил. Но работая в российском здравоохранении уже достаточно большое количество времени, я склоняюсь к тому, что государство если и пойдет на сотрудничество с частными организациями в рамках программ государственно-частного партнерства, оно, конечно, будет передавать те клиники, которые по различным причинам не соответствуют требованиям сегодняшнего дня, для того чтобы привлечь инвестиционные ресурсы частных организаций в развитие системы здравоохранения. Это наивысший уровень сотрудничества, когда государство, имея очень много денег, вкладывает их в развитие системы здравоохранения, а потом может передать их в управление кому угодно. Но я не верю, что в Российской Федерации в ближайшее время это случится.

Ведущий: Как вы считаете, не противоречит ли ГЧП недавней инициативе президента Медведева о том, что нужно максимально снизить влияние государства на бизнес?

ГМ: Я думаю, что, наоборот, оно соответствует заявлению нашего президента Дмитрия Анатольевича Медведева, потому что если частные медицинские организации будут включаться в программы государственно-частного партнерства, это даст им значительно большие возможности для развития спектра своих услуг. А с точки зрения бюрократического давления, участие государства…Ну, почему нет?

Ведущий: Сколько сотрудников работает в вашей компании?

ГМ: В нашей компании сейчас работает более 1100 сотрудников, из которых более 450-ти врачей и порядка 400 медицинских сестер.

Ведущий: Пенсионер Никонов интересуется: "Где лечится ваша семья?"

ГМ: Прежде всего, мы стараемся вести нормальный образ жизни, избегать вредных привычек и не болеть, потому что времени на то, чтоб болеть, у нас просто нет. Если возникает необходимость, мы пользуемся услугами многопрофильной клиники «Скандинавия», которая входит в медицинскую компанию «АВА-ПЕТЕР», и получаем всю необходимую медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, к программе которого прикреплены наши сотрудники.

Ведущий: Какие у вас планы на дальнейшее развитие, и как вы собираетесь их реализовать?

ГМ: Планов достаточно много, но реализовывать их есть только один способ – это много и усердно работать.

Ведущий: Расскажите о секретах вашего успеха, где можно об этом прочитать?

ГМ: На самом деле время писать мемуары еще, конечно, не пришло, но я могу сказать одно: что в каждом отдельно взятом случае рецепт успеха свой, и повторить его или дать какие-то исчерпывающие рекомендации, наверное, не представляется возможным.

Ведущий: Евгений Александрович спрашивает: "Какими ветрами занесло вас из ВМФ в частную медицину, и как может руководить медицинским центром человек без медицинского образования?"

ГМ: Это было достаточно давно, уже больше 16 лет назад. Это были ветры перестройки. Сейчас, наверное, это сложно представить, но вот случилось так, как случилось. Тогда рушилось все то, чему отдавали определенное время жизни, и встал вопрос о том, собственно говоря, чем заниматься и как кормить семью – ну, подвернулась такая возможность, собственно говоря, вопрос сначала ставился так: «Сначала вы построите клинику, а потом управлять будут профессионалы, то есть врачи». Но после того как мы построили клинику и достаточно успешно стартовали, наши акционеры вышли с предложением, чтобы я продолжил деятельность в должности генерального директора. Ну, вот за 15 лет, начав с полного нуля, то есть не было ничего, мы вышли на тот уровень, где мы сейчас находимся. Наверное, это отвечает на вопрос, может ли управлять медицинской организацией человек, не имеющий профильного медицинского образования.

Ведущий: А что было самым сложным при смене деятельности?

ГМ: Наверное, самое сложное было – переключиться от того коллектива, которым управлял на флоте (стопроцентный мужской коллектив), к управлению коллективом, где 80 процентов составляют женщины. Это совсем другая атмосфера и другая и другие подходы к управлению.

Ведущий: Глеб Владимирович, трудно ли быть директором крупной частной клиники в России, есть ли проблемы и какие?

ГМ: Трудно первые 10 лет, потом привыкаешь. На самом деле появляется определенный опыт работы в тех условиях, в которых находится клиника. Ну, а дальше, в общем-то, каждый день решаешь те проблемы, которые поступают, и, надеюсь, удается решать это успешно.

О компании

Многопрофильная медицинская компания «АВА-ПЕТЕР» – «Скандинавия» (ООО «АВА-ПЕТЕР») работает на рынке частной медицины с 1996 года и является крупнейшей медицинской компанией на Северо-Западе России.

ООО «АВА-ПЕТЕР» входит в состав международной сети медицинских клиник AVA, которая принадлежит компании Scanfert (Финляндия).

Западная Европа:

«АВА-Тампере» (Финляндия)

«АВА-Турку» (Финляндия)

«АВА-Лиссабон» (Португалия)

«АВА-Рига» (Латвия)

«АВА-Баку» (Азербайджан)

Россия:

«АВА-ПЕТЕР» (Санкт-Петербург)

«АВА-ПЕТЕР» (Вологда)

«Скандинавия» (Санкт-Петербург)

«Северная клиника» (Санкт-Петербург) – проект в стадии реализации

Казань - Республиканский центр планирования семьи и репродукции

«АВА-КАЗАНЬ» (Казань, республика Татарстан) – проект в стадии реализации

Клиника «АВА-ПЕТЕР» специализируется на лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий. Клиника открылась в 1996 году в центре Санкт-Петербурга по адресу: Невский пр., 22-24.

В 2008 году в Московском районе было открыто дополнительное отделение клиники. За время работы клиники «АВА-ПЕТЕР» с помощью ее специалистов на свет появились более 3500 малышей.

В 2008 году «АВА-ПЕТЕР» первой из российских клиник репродуктологии прошла сертификацию системы контроля качества по международному стандарту ISO 9001.

Клиника «Скандинавия» предоставляет полный спектр медицинских услуг. В состав клиники входят: амбулаторное отделение, диагностическое отделение, родильное отделение, травматологическое отделение, стоматологическое отделение, отделение эстетической медицины, дневной стационар хирургический госпиталь, служба скорой помощи.

Также в составе клиники работают различные центры: Центр неврологии и реабилитации, Центр детского развития и реабилитации, Центр лечения головной боли, Центр лечения храпа и остановок дыхания, Центр коррекции веса, Центр коррекции зрения.

Клиника приняла первых пациентов в начале 2004 года. Отделения клиники находятся в Центральном, Приморском, Выборгском, Московском, Фрунзенском, Кировском, Курортном, Василеостровском районах Петербурга. Ежегодно в «Скандинавию» обращаются около 70000 пациентов.

В 2009 году высокое качество услуг клиники было отмечено победой на конкурсе «Сделано в Петербурге». Чтобы качественная медицинская помощь стала еще доступнее петербуржцам, клиники «Скандинавия» и «АВА-ПЕТЕР» активно развивают сеть районных отделений.

Медицинский центр в Казани

Холдинг «АВА-ПЕТЕР» вышел на общероссийский уровень. Совместно
с администрацией города Казани компания реализует проект строительства перинатального центра «АВА-КАЗАНЬ». В состав медицинского центра войдут отделение вспомогательных репродуктивных технологий, женская консультация, роддом, амбулаторное отделение и стационар. Планируемый срок завершения строительства – 2011 год.

Новая клиника на севере Петербурга

К 2012 году планируется ввести в эксплуатацию крупнейший в Петербурге многопрофильный медицинский центр в Приморском районе («Северная клиника»). В его состав войдут амбулаторное отделение, стационар, роддом и отделение вспомогательных репродуктивных технологий.

В финансировании проектов принимает участие Всемирный банк, на примере ООО «АВА-ПЕТЕР» убедившийся, что частная медицина в России может быть успешной.

Биография

Окончил с отличием Высшее военно-морское училище подводного плавания имени Ленинского Комсомола и Военно-морскую академию имени адмирала флота Советского Союза Н.Г. Кузнецова, Межотраслевой институт повышения квалификации и переподготовки руководящих кадров при Санкт-Петербургском государственном университете экономики и финансов.

С 1982 по 1996 г.г. проходил службу в ВМФ РФ.

В настоящее время генеральный директор ООО «АВА-Петер», председатель совета директоров ОАО «АВА-Казань».

Увлекается подводным плаванием. Член всемирного клуба Петербуржцев.

Женат, двое сыновей.

11 апреля 2017 в рамках форума регионов России «Здравоохранение» прошла пленарная сессия «Государственно-частное партнерство в медицинской сфере»

Со-организатор сессии - Комитет по медицинским услугам «Деловой России«, возглавляемый членом генсовета организации Муслимом Муслимовым.

Государственно-частное партнерство является одним из способов развития общественной инфраструктуры, основанном на долгосрочном взаимодействии государства и бизнеса, при котором частная сторона (бизнес) участвует не только в создании объекта инфраструктуры, но и в его последующей эксплуатации и / или техническом обслуживании в интересах публичной стороны.

В последнее время Российская Федерация всё активнее осваивает ГЧП в различных сферах, и все активнее - в медицинской.

Доля социальных расходов государства, по экспертным оценкам рынка, по-прежнему остается мала, и в условиях кризисных явлений не покрывает существующей потребности в развитии инфраструктуры. В этой связи остается открытым вопрос повышения эффективности использования бюджетных средств и стимулирования притока частных инвестиций в социальную сферу, что мы отчётливо и можем наблюдать в сфере здравоохранения, где был взят курс на привлечение частных инвесторов и развитие ГЧП на уровне государственной политики и программ.

Именно сокращение расходов на объекты социальной инфраструктуры ввиду кризиса и дефицита бюджета повлекли к попыткам привлечения частных инвесторов в сфере здравоохранения. В результате развитие государственно-частного партнерства стало одним из важных направлений работы Министерства здравоохранения России в последние годы.

Можно условно обозначить два основных пути развития ГЧП в здравоохранении, направленных на достижение общей цели - повышение качества и доступности медицинской помощи для населения.

Первое - привлечение частных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения, находящейся в государственной и муниципальной собственности с использованием «классических» инструментов ГЧП.

Второе - привлечение частных организаций в систему ОМС и/или передача частным организациям на аутсорсинг отдельных функций (видов деятельности) государственных учреждений, в первую очередь «технических» (например, передача на аутсорсинг деятельности по транспортному обеспечению, уборке, питанию и т.п.).

Глобальная тенденция расширения практики партнерства в сфере здравоохранения между государством и бизнесом привела к выработке ряда тиражируемых моделей реализации проектов ГЧП. Внедрение механизмов ГЧП невозможно без учета специфики страны: организационной структуры, законодательства, инвестиционного климата.

В частности, перспективной моделью может стать и становится осуществление частными партнерами работы по реконструкции государственных медицинских организаций, а также получение права эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данных учреждений в течение срока, окупающего их финансовые вложения. Государству данная модель выгодна в случае отсутствия достаточных ресурсов для самостоятельной реконструкции медицинского объекта. Вариация данной модели предполагает долевое финансирование со стороны государства и бизнеса, при котором на начальном этапе частный партнер осуществляет 100% вложений, а после ввода объекта в эксплуатацию государство на протяжении нескольких лет возмещает часть первоначальных затрат. Возведение нового учреждения должно решать актуальные проблемы региона в здравоохранении за счет возможности оказания дефицитных медицинских услуг. Применимой в российской практике также является модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа. Помимо этого, большой потенциал имеет модель, при которой строительство медицинской организации осуществляется частным партнером в соответствии с заданием государства, а по завершении строительства инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг и управление медицинской организацией. При этом получаемая прибыль покрывает затраты и обеспечивает требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков. Преимуществом такой модели является то, что и за оказание платных медицинских услуг, и за оказание услуг в системе ОМС платит государство. При этом каждая из приведенных моделей требует установления показателей для мониторинга и контроля за действиями частного партнера.

На конец 2016 года в здравоохранении на разных стадиях в формате государственно-частного партнерства реализовывалось более 70 проектов, из них уже на стадии строительства и эксплуатации - 61 проект. В рамках реализуемых ГЧП-проектов в здравоохранении планируется привлечь инвестиций 61 млрд рублей, при этом общий объем частных инвестиций в ГЧП-проектах достигает - 57 млрд рублей, что составляет около 10 % от общего объема инвестиций в ГЧП-проектах во всех отраслях. Среди лидеров - Татарстан и Новосибирск, где реализуется по 3 таких проекта, уже построен медицинский центр с использованием механизма ГЧП.

Что касается ОМС, работы частных клиник по этой системе - ситуация тоже далеко неидеальна.

Амбулаторное звено, включая поликлиники и стоматологические клиники, в частных медкомпаниях, работающих в ОМС, составляет 59% от общего числа частных медорганизаций частной формы собственности. Стационары — 12%, центры различных организационно-структурных форм — 15,1%, станции скорой медицинской помощи и санаторно-курортные организации — 5%. Также на частные компании приходится около 3% государственного задания в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

В денежном выражении доля частных медорганизаций на рынке ОМС пока очень незначительна. Расходы на медицинскую помощь в стационарных условиях, оказанную в частных клиниках, составляют 1,8% от средств, выделяемых государственным медицинским организациям, в амбулаторных условиях, включая стоматологию, — 4%, в условиях дневного стационара — 15%. На скорую медицинскую помощь приходится 0,4% расходов.

К проблемам развития ГЧП в сфере здравоохранения, как отметили участники Сессии, относятся отсутствие контроля за эффективностью проектов и недостаточная мотивация частных инвесторов. Кроме того, при глубоких формах взаимодействия могут возникать проблемы с окупаемостью проектов в случае, если они окажутся недостаточно популярными у потребителей.

Исходя из интересной и плодотворной дискуссии, основывающейся на разборе кейсов из практики, эмоциональных выступлений экономистов, ученых, пока можно сделать следующие выводы:

Законодательство требует изменений,

Инициатива проектов ГЧП должна исходить как от инвесторов, так и от государства (в виде открытых предложений),

Все-таки рынку на данный момент интересны проекты ГЧП в объёмах не столь значительных, чтобы можно было привлечь крупных игроков.

Государство должно стремиться к снижению влияния частного капитала на сферу медицинской помощи, потому что бизнес на болезнях людей недопустим

Елена Зинченко

После распада СССР в России был запущен маховик либеральных реформ, призванных перевести всю сферу жизнедеятельности, включая социальный сектор, на рыночные рельсы. Руководствуясь при этом известным принципом lassair fair , который был поднят на щит пресловутой «гайдаровской» командой. В частности, были приложены огромные усилия к развитию частного сектора в здравоохранении, и проделано это было с ориентацией на западный опыт. Прежде всего, на американский.

Между тем, к началу «рыночных» реформ в нашей стране имелась собственная система здравоохранения. Связанная с именем академика Николая Александровича Семашко, она являлась органичной, исторически сложившейся, традиционной русско-советской и, что особенно важно, бесплатной, о чем на самом деле мечтала бы любая страна мира, включая многих представителей Запада. Именно поэтому модель коммерческой медицины для России является чужеродной, разумеется, с соответствующим отношением к ней большинства сограждан и прежде всего самих врачей.

Но большинству государств создание такой системы остается не по силам, и потому они ищут способ решения данной проблемы в интеграции с частным бизнесом. А для нас подобное частно-государственное сотрудничество всегда, в том числе сегодня, означало и означает шаг назад. И ведет к разрушению собственной, доказавшей всему миру свою эффективность, системы здравоохранения. Да и ситуация, при которой само государство помогает строить альтернативную самому себе, квазигосударственную конкурирующую систему, выглядит до предела абсурдной.

Попытка создать рынок в общественных сферах для государства, как представляется, априори не имеет смысла, поскольку рынок не может регулировать социальные функции. Точнее, может, но делает это в интересах не социальной эффективности и народного здоровья, а превращает все в бизнес, ставя во главу угла извлечение прибыли. Яркий пример - США. При высоком уровне развития капитализма, и, следовательно, хорошо работающей «невидимой руке рынка», после знаменитых реформ Барака Обамы, вокруг которых было сломано столько копий, по оценке Майкла Мура, автора нашумевшего фильма «Здравозахоронение», около 40 млн человек оказались не в состоянии получать квалифицированную медицинскую помощь.

Предполагается, что государство руководствуется интересами общества. А частный бизнес, как мы уже установили, озабочен другой целью - максимизации прибыли. Возникает ключевое противоречие интересов, которое при капитализме всегда будет разрешаться в пользу частного капитала. Ибо капиталистическое государство в «чистом» виде, каким бы «социальным» оно себя ни провозглашало, всегда останется на ментально чуждых нашей стране позициях «священности и неприкосновенности» частной собственности. Когда банальный инструмент извлечения прибыли возводится в ранг некоего метафизического «высшего смысла». Квазивысшего, разумеется, и не подлинного смысла, а его симулякра.

Именно это и происходит сегодня в России. Но как происходит?

Здесь нужен краткий экскурс в события недавних лет и особенно последнего года, на который пришлось воссоединение с Родиной Крыма. С началом новой холодной войны страна совершила крутой разворот, двинувшись прочь от прежнего курса на слепое копирование западных моделей и схем. Но далеко не всеми это было осознанно и осмысленно, и имеет место когнитивный диссонанс в форме риторического вопроса: «Так куда мы теперь идем?»; ответ на него может быть только идеологическим, но идеология остается под запретом и торжествует абстрактный идеологический «плюрализм».

Кроме того, далеко не все с этим разворотом согласны, и многие хотят вернуться в прежнее русло, пусть и ценой сдачи всего завоеванного.

Имеется и еще один срез этой проблемы. Если на федеральном уровне вопрос поддержания социальной справедливости хотя бы ставится - президент постоянно требует этого от правительства, жестко критикуя либералов за нежелание ему следовать, то в регионах, как говорится, еще «конь не валялся». Потому, что в центре - борьба, и до мест доходят различные, порой противоположные управляющие импульсы. Велика и сила инерции.

Не является исключением и Москва, где у власти, по сути, оказалась если и не «либерально-гайдаровская» команда в чистом ее виде, то по крайней мере адепты этой крайности, которые расставлены на ключевые посты. И от функционирования «окормляемых» этими постами ведомств напрямую зависит социальное самочувствие граждан. И именно в этом контексте и нужно рассматривать проблему государственно-частного партнерства (ГЧП).

В настоящее время в нашей стране действует закон о запрете приватизации социальных объектов. И до последнего времени по-прежнему много - тысячи - было тех, что до сих пор избежали приватизации и оставались государственными. Между тем, если брать здравоохранение, там это очень привлекательные объекты недвижимости, к тому же, с многомиллиардным финансовым оборотом.

Чиновники от рынка утверждают, что государству тяжело нести «бремя» такого количества социальных объектов. Предполагается, что панацей от всех кризисных тенденций в социальной сфере, как и в экономике в целом, и станет ГЧП, которое активно продвигают и популяризуют в информационном пространстве, навязывая представление о нем как о единственно возможной форме модернизации здравоохранения, сохраняющей шанс на развитие.

Что такое ГЧП?

На сегодня существует несколько близких друг другу определений, но до сих пор не принят федеральный закон, в котором это понятие получило бы четкое определение. Как считает Сергей Колесников - заместитель председателя Комитета Государственной думы по охране здоровья, ГЧП является «совокупностью форм долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях». В свою очередь, Владимир Варнавский, член Экспертного совета по ГЧП Министерства транспорта России и член рабочей группы Европейской экономической комиссии по ГЧП, дает несколько иное определение: «Государственно-частное партнёрство - это институциональный и организационный альянс между государством и бизнесом в целях реализации общественно значимых проектов и программ в широком спектре отраслей промышленности и НИОКР, вплоть до сферы услуг». Направлено оно, по его мнению, на «реформирование государственной собственности в целях ее более органичного включения в систему рыночных отношений» (Варнавский В.Г. Партнерство государства и частного сектора: формы, проекты, риски. ИМЭМО РАН. М, 2005. С. 5). И являет собой «альтернативу приватизации жизненно важных, имеющих стратегическое значение, объектов государственной собственности» (Он же. Государственно-частное партнерство в России: проблемы становления // Отечественные записки. М., 2004. №6. С. 172).

Существуют несколько форматов ГЧП - контракты, соглашения - лизинговые и о разделе продукции (СРП), особые экономические зоны, совместные предприятия (СП), концессии. В настоящее время в здравоохранении используются тип концессионных соглашений, при котором идет частичная передача правомочий собственности от государства частному бизнесу. А так же внедряется модель долевого участия частного капитала в государственном предприятии. Формой этого и выступают совместные предприятия.

В целом же ГЧП, по сути, - одна из форм приватизации, но особая, косвенная приватизация. Во главу угла поставлено наделение частных компаний правомочиями собственности, которые передаются им государством не в целом и не навсегда, а в рамках определенных проектов. И включают финансирование, проектирование, строительство, владение и эксплуатацию остающихся формально государственными предприятий и учреждений. В рамках ГЧП появляются и используются специфические отношения собственности, а также методы управления, кардинально отличающиеся от традиционных административных отношений. При этом принципиально важен комплекс вопросов, связанных с перераспределением правомочий, которые неизбежно возникают в процессе преобразования административных отношений между государством и бизнесом в некие «партнерские».

Почему ГЧП так усиленно продавливается, и по какой причине полигоном этого эксперимента в Москве избрана одна из наиболее чувствительных в социальном отношении сфер - здравоохранение?

Основные доводы, которые обычно приводятся в пользу модели ГЧП, это привлечение частного бизнеса как дополнительного источника инвестиций с более эффективной системой управления и оптимизированными расходами. Предполагается также, что частный сектор привлечет в сферу здравоохранения инновации. На круглом столе, который был проведен Комитетом по охране здоровья Госдумы еще в декабре 2008 года, отмечалось, что при ГЧП позволяет государству приобрести экономически эффективных партнеров, причем, этим «партнерам» приписывалась заинтересованность… в социальном результате. Говорилось и о мобилизации дополнительного источника инвестиций, а также о повышении мотивации «партнеров» к оптимизации расходов и появлению в связи с этим возможности «технологического прорыва» в медицинской сфере. Все это обсуждалось не только там, но и на самом высоком уровне, хотя обоснованность и даже адекватность подобной аргументации вызывает ряд вопросов.

Так, заместитель главы Минздрава России Сергей Краевой в рамках «Российской недели ГЧП» озвучил потребность в модернизации системы здравоохранения на уровне инвестиций чуть более 1 трлн рублей... Видимо, тем самым предполагалось, что инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского учреждения, а также оснастит его оборудованием. То есть внесет эту сумму за государство, с тем, чтобы затем «отбить» эти затраты в прибыли.

Это все так, но «гладко было на бумаге, да забыли про овраги…». За «сияющими» перспективами как-то на второй план ушло, что в этом «раю» значительная часть предоставляемых услуг станет платной, и только их остаток сохранится в бесплатной категории обслуживания по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

В так называемых «развитых» странах государство в условиях ГЧП оказывает существенное воздействие на деятельность хозяйствующего субъекта, утверждая и контролируя общие правила работы, тарифы, и другие нормативы. Отечественные сторонники ГЧП тоже обещают многое. В частности, что в ходе реализации этой модели будет обеспечен тот минимум социальных услуг, который у нас в стране гарантирован законодательно. И что ОМС в здравоохранении сохранится, вместе с бесплатной медицинской помощью. Заявляется, причем официально, что в больницах, работа которых будет организована по модели ГЧП, установят специальные нормы обязательного объема бюджетного обслуживания пациентов с полисами ОМС и на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Этот норматив составит от 20% до 30% от общего объема предоставляемых медицинских услуг, начиная с шестого года эксплуатации комплекса.

Сразу появляется вопрос о том, куда девать оставшиеся группы населения, которые не попадают в этот процент. К тому же и фактор неизбежных злоупотреблений и махинаций - так называемую «поправку на коррупцию» - никто не отменял. И потому не будет преувеличением предположить, что при таком подходе, значительная, по-видимому преимущественная, часть населения окажется в ситуации, когда она не сможет получить бесплатную медицинскую помощь. И поделать с этим будет нельзя ничего.

Как справедливо утверждает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский , участники ГЧП по действующей российской конституции не обязаны оказывать бесплатную помощь. Это обязанность только государственных и муниципальных учреждений. И означает это то, что при переходе медицинских учреждений из государственной и муниципальной собственности в такую частную, пусть и косвенно частную форму, как ГЧП, помощь начинает оказываться уже не бесплатно. Ведь в части 1-й 41-й статьи Основного Закона о ГЧП не говорится ни слова, а что прямо не запрещено, то, следовательно, хочешь - не хочешь, но разрешено! Я уж не говорю о 7-й статье основополагающего 1-го конституционного раздела, в 1-й части которого утверждается , что Российская Федерация - это «социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека».

В чем здесь основная «фишка»? Лидер движения «Суть времени» Сергей Кургинян , раскрывая коллизию с этим фактическим отказом государства от собственной конституции и заложенных в нее прав граждан, отмечает, что с внедрением ГЧП медицинская помощь и здравоохранение в целом из конституционной ОБЯЗАННОСТИ государства превращается в некую УСЛУГУ. А услуга, в отличие от обязанности, оказывается строго на условиях того, кто ее оказывает. Хочет он делать это бесплатно - делает. А не хочет - извините, утром деньги - вечером стулья, вечером деньги - утром стулья. И далее смотри похождения и афоризмы знаменитого героя Ильфа и Петрова. А также отчаянный вопль его незадачливого «партнера» Кисы Воробьянинова - в конце этого «концерта».

Если мы такого исхода не хотим, то шутки придется отодвинуть в сторону. И без труда убедиться, что государство в этом случае просто отказывается от своих конституционных обязанностей, предлагая гражданам заняться своим спасением собственными силами, только и всего. Насколько это правомочно? Мне лично кажется, что в конечном счете потребуется получить определение Конституционного суда (КС), и самое время задуматься о том, чтобы соответствующие судебные решения всех необходимых инстанций состоялись, и КС в конце концов этой проблемой занялся.

Ведь в модели ГЧП слишком много неясностей и двусмысленностей. И, если говорить об обсуждаемой нами конституционно-правовой стороне вопроса, то представляется, что совместить в одной и той же организации платные услуги и бесплатную помощь невозможно. Для этого просто нет рычагов, за исключением пресловутого «ручного управления». Цель частного бизнеса состоит в извлечении максимальной прибыли, поэтому и возникают такие обоснованные сомнения в способности и готовности любого, подчеркиваю, любого бизнеса, если он только не находится под о-о-очень жестким прессингом государства, обеспечить себе в ущерб сохранение хотя бы небольшой доли обязательных бесплатных услуг. А так как смысл ГЧП состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции и управляет переданным ему имуществом, то он потом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пациентами и государством. Очевидно, что ради извлечения доходов и гражданам и плательщику, то есть самому государству, будут навязываться любые возможные дополнительные услуги. Помимо удара по карману жертв такой, с позволения сказать, «реформы», потери понесут и государственные и муниципальные бюджеты, и такие услуги обойдутся ростом общим расходов по статье «здравоохранение» в целом.

Примеров предостаточно. Скажем, концессия, в которой оказалась московская городская клиническая больница (ГКБ) №63. Анализ ее работы после введения ГЧП подтвердил первоначальные предположения о неизбежности уменьшения доступности медицинских услуг, ибо всего лишь 40% помощи оказывается в этом учреждении бесплатно (http://ligap.ru/articles/zayavlenia/za6/). А что делать оставшимися 60% больных, которые там получали бесплатную помощь? И ведь заметим, что ГКБ №63 была вовсе не бедная и не старая больница, притом незадолго до концессии ее отремонтировали. Естественно, за счет государства, которое и в этом конкретном, и, по-видимому, в любом другом аналогичном случае окажется в неблаговидной роли спонсора частных «партнеров», и спонсорство это будет процветать за наш с вами «налогоплательщицкий» счет, сочетаясь с ухудшением и удорожанием медицинского обслуживания. То есть платить нам с вами придется дважды - налогами и, отдельно, услугами.

Примером того, как ГЧП будет работать на практике, является деятельность столичного ЗАО «Медси». Создав в 2012 году совместное предприятие с государственным унитарным предприятием (ГУП) «Медицинский центр Управления делами мэра и Правительства Москвы», компания «Медси» получила от города три больницы, четыре поликлиники и три санатория, оцененные аудиторами в сумму свы-ше 6 млрд рублей (или 205 млн долларов). В обмен на оставленный государством себе блокирующий пакет размером в 25,02% объединенной компании.

Что из этого вышло? Сегодня простой человек не может даже подступиться туда с полисом ОМС. Вся пикантность ситуации в том, что установили это сами либералы. Эксперимент в нынешнем, 2015 году провели волонтеры из окружения Марии Гайдар, супер-либерального советника вице-мэра Москвы Леонида Печатникова, отвечающего за социальную сферу (http://top.rbc.ru/society/03/09/2013/874584.shtml). Суть эксперимента: некий волонтер попытался прикрепиться по ОМС, но ответом был отказ: в «Медси» « не оказывают услуги в рамках ОМС» (http://m-gaidar.livejournal.com/242475.html).

Что хочешь - то и делай! По Козьме Пруткову, «спасение утопающих - дело рук самих утопающих».

Очевидно, что в рамках ГЧП государство не сможет и уже не контролирует такие совместные предприятия. А это приводит к многочисленным отрицательным последствиям. Не только к фактической потере прав на бесплатную медицинскую помощь, но и к ухудшению качества этой помощи. Та же самая модель, что и в раскритикованной Владимиром Путиным на апрельской «прямой линии» системе выдачи аптеками льготных лекарств: по льготе - нет, за деньги - пожалуйста. Помощь нуждающимся, за которую государство уже заплатило из бюджета, нуждающимся гражданам аферисты от медицины по сути повторно продают, незаконно наживаясь на их болезнях. Это наглядный пример функционирования ГЧП. То же самое - и здесь.

Уже сейчас, после принятия в 2010 году 83-го Федерального закона с его поправками по децентрализации вертикали управления, федеральное министерство не может управлять региональными. Так как оно сможет повлиять на тысячи организаций с другой организационно-правовой формой собственности, которым нельзя приказать, а нужно каждый раз договариваться? Соответственно, очевидной становится невозможность соблюдения единых качественных стандартов лечения. Обоснованными сомнениями в честности инвестора-частника поделился и Максим Мищенко - зампред комиссии Общественной палаты России по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии. «Во-первых, на входе неясен запрос — пациент не знает, как его лечить, и руки у врача полностью развязаны, - сетует он. - Во-вторых, в здоровье человека нет потолка, в него можно вкладывать бесконечное количество денег. Как известно, наш бизнес хочет зарабатывать много и быстро, и без строгого контроля риски государства велики» (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/).

Получается, что государство действует против своих учреждений, не только не улучшая их положение, но и значительно ухудшая его тем, что позволяет агрессивному частному хищнику занимать целые ниши сектора медицинских услуг, порождая зависимость государственного управления от частника. Понятно, что это ставит в очень сложное положение не только граждан-пациентов лечебных учреждений, но и само государство (http://ligap.ru/articles/zayavlenia/z14/).

Пример «Медси» наглядно демонстрирует, что проблемы при внедрении ГЧП в здравоохранении возникают просто автоматически. Компания не смогла привлечь желаемые иностранные инвестиции в модернизацию приобретенных объ-ектов. Ей пришлось тратить собственные средства. А в условиях начавшихся трудностей, компания вошла в ре-жим экономии и конфронтации с представителями госпартнера (http://vademec.ru/magazines/article51517.html). Отметим, что сохраняются высокие риски выбытия из проектов, а уж при любой кризисной ситуации, экономической или военной, ГЧП будет просто парализовано во всех субъектах лечебной и хозяйственной деятельности, которые к нему перейдут. Следовательно, обретение частным бизнесом активов и рычагов влияния в этой чувствительной сфере представляет собой опасность уже для государства и его интересов. Причем, в области национальной и военной безопасности.

По сути, с помощью партнерства с государством частный бизнес делает не что иное, как… кредитуется. Ограниченность возможностей любого бизнесмена по сравнению с государством по участию в развитии любой формы ГЧП очевидна. Инвестиции частников это по сути обычное кредитование, аналогичное ипотечному: длинные кредиты с небольшой процентной ставкой. Имеется способ привлечения частного капитала без перечисленных выше издержек. В ситуации, когда имеется надежный плательщик по кредиту, привлечь частные инвестиции не составляет труда. В российском здравоохранении самым надежным заемщиком является государство. Есть уже прецеденты, когда Федеральное государственное бюджетное учреждение (ФГБУ) само становилось частным партнером. Например, ФГБУ «По-ликлиника №1» взяла в аренду пять помещений по московской льготной программе и уже ведет прием населения - на тех же условиях, что и частные операторы. Это своеобразные госпредприниматели. Получается ГГП - государственное-государственное партнерство; негосударственный (частный) здесь только способ освоения финансирования и присвоения прибыли. Поэтому вопрос стоит не «откуда взять инвестиции», а «кто получит государственные активы».

Еще одним мотивом привлечения частного бизнеса в ГЧП нередко называется некомпетентность руководства больниц, и якобы «высокая» эффективность управленцев-частников. «Сегодня больницами управляют главврачи, которые не являются менеджерами и не умеют управлять бизнес-процессами», - так звучит этот откровенный бред (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/). Утверждается по сути, что главврачи не рыночники-предприниматели, и поэтому неэффективны. И им ставится в вину то, что они не смотрят на здоровье как на товар. Единственным следствием из такого подхода будет то, что главной и единственной заботой врача и медицинского чиновника станет зарабатывание денег. В этой обстановке возможны любые злоупотребления, хотя бы потому, что они выгодны и приносят доход. А белый халат позволит все прикрыть.

Неужели не понятно, что управлять любой сферой, а тем более такой специфической, как охрана здоровья народа, должны профессионалы по основному профилю. То есть врачи, а не дельцы. И аргументация в пользу дельцов лишь снимает маску с организаторов этой «реформы». Которые тем самым признают, что именно прибыль, а не повышение качества медицинского обслуживания, сохранение здоровья и сбережение народа, повышение продолжительности жизни граждан, чем федеральная власть сегодня справедливо гордится, является тем, что в первую очередь их интересует.

Со своей стороны в модели ГЧП частный бизнес будет давить на государство ради собственных интересов, для повышения тарифов и для увеличения доли прибыли. Главное отличие частной клиники - услуга должна быть не эффективна, а прежде всего рентабельна. То есть по факту в стоимость лечения еще нужно добавлять процент прибыли. По словам Марии Ярмальчук, начальника отдела развития частно-государственного партнерства Департамента инвестиционной политики и развития ЧГП Минэкономразвития (МЭР), уже сейчас основное требование частного бизнеса в сфере здравоохранения, это увеличение тарифа ОМС. Предлагается включить в него всю ту же самую, присно памятную «инвестиционную составляющую» (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/).

Нам хочется выздороветь, а бизнесу, по сути, выгодно чтобы мы больше и тяжелее болели. Здесь и возникает острый конфликт интересов. То есть суть интереса частного бизнеса состоит в том, что при партнерстве с государством он получает стабильный рынок и прибыль, отсутствие конкуренции, и государственные активы в пользование. Более того, бизнес продавливает свои интересы, сетуя на отсутствие льготного кредитования для предприятий ГЧП, льготного налогообложения и других преференций.

Не возникает конфликта интересов только в единственном случае - при полностью государственной медицине, где интересы пациента, врача и государства целиком совпадают.

Итак, мы видим, что в рамках ГЧП декларируется привлечение инвестиций в госсектор из частного бизнеса, но по факту происходит не что иное, как передача этому бизнесу государственных активов. Этот сомнительный не только в социальном, но и в правовом отношении механизм как раз и используется в целях вывода социальных активов из государственной собственности, причем, в обход законодательного запрета на их приватизацию. Применяется он и для обмана сограждан, которым внушают, что приватизации таких важнейших социальных объектов, как больницы и поликлиники, любые разговоры о которой поощряют рост социальной напряженности, не произойдет, и что «все останется по-прежнему». Якобы по-прежнему. Стало быть, на деле ГЧП - завуалированная, обманная форма приватизации.

Сам по себе факт привлечения ГЧП также означает слабость государственных институтов, которые своим нежеланием брать ответственность за управление «социалкой» наносят ущерб государству в части реализации им своих прав и обязанностей перед гражданами. По-хорошему, государство просто не должно позволять участие частного бизнеса в предоставлении общественных благ, а чиновники от медицины и других социально важных сфер - устраняться тем самым от исполнения своих непосредственных функций.

При развитии ГЧП во всех общественных сферах неизбежно резкое снижение объема предоставляемых государственных услуг, да и сама формула «услуги» а данном случае по сути незаконна. В здравоохранении речь идет о том, что бесплатными останутся всего лишь от 20 до 30% от общего текущего объема медицины. При этом государство понесет ущерб в оборонной сфере, а граждане вынуждены будут смириться с уменьшением доли бюджетных мест во всех учреждениях и послушно платить за все остальное.

Заставить платить за все, не считаясь с платежеспособностью - главная цель этой мироедской политики. Ибо только продавив этот курс и заставив граждан самих себя обслуживать, определенная часть чиновничества сможет реализовать свою «голубую мечту»: «пилить» бюджет по своему собственному коррупционному усмотрению - всяк на своем месте.

Подведем краткий итог.

Социальная сфера обеспечивает воспроизводство населения, являясь системой солидарного типа, а медицина и здравоохранение — это еще и оборона страны. От их финансирования, состояния и развития зависит обеспечение национальной безопасности России. Государство должно стремиться к снижению влияния частного капитала на сферу медицинской помощи, потому что бизнес на болезнях людей недопустим. Усиление же роли и влияния частного капитала в этой области неминуемо ведет к попаданию государства и нашего здоровья в зависимость от коммерческих интересов отдельных лиц, моральные качества и чистоплотность которых вызывают серьезные сомнения.

Введение принципа lassiar fair на столь чувствительном социальном уровне приведет к дискредитации поворота «лицом к народу», к национальным интересам, который был заявлен властью, приступившей к его практической реализации. Пока в геополитической сфере. Возврат к прежнему, по сути антинародному, курсу в этой ситуации может похоронить связанные с этим надежды, подорвав доверие к федеральной власти, а это недопустимо. Внедрение ГЧП в сфере здравоохранения, как и реставрация либеральных подходов в социальной политике в целом, окончательно задушат не только бесплатную медицину, но и общественные интересы в самом широком их понимании.

Зинченко Елена Сергеевна - экономист, финансовый эксперт, специально для ИА REX.

В Торгово-промышленной палате Российской Федерации прошло заседание Подкомитета по международному сотрудничеству в сфере модернизации и инновациям в здравоохранении и фармацевтической индустрии Комитета ТПП РФ по содействию модернизации и технологическому развитию экономики России и Комитета ТПП РФ по государственно-частному партнерству на тему «Государственно-частное партнерство в здравоохранении».

В нем приняли участие председатель Комитета ТПП РФ по содействию модернизации и технологическому развитию экономики России Екатерина Попова, председатель Подкомитета по международному сотрудничеству в сфере модернизации и инновациям в здравоохранении и фармацевтической индустрии Иван Бланарик, советник министра здравоохранения РФ Игорь Ланской, заместитель министра здравоохранения Московской области Константин Герцев и другие.

Открыла и вела заседание Екатерина Попова. Она рассказала о положении дел с государственно-частным партнерством в мире и в России. В западных странах за 10 лет ГЧП получило широкое распространение, имеет множество форм и направлений. Проекты с участием частного капитала осуществляются в сферах инфраструктуры, транспорта, строительства жилья и т.д.

В России ГЧП пока распространено в основном в строительстве дорог, и форм взаимодействия власти и бизнеса в этом плане пока немного. В связи с этим готовится несколько рамочных законов, касающихся ГЧП. Что касается медицины, то, по словам Екатерины Поповой, на модернизацию системы здравоохранения необходимы инвестиции в размере 2,2 трлн. рублей, одних только региональных больниц требуется построить более 500, только силами государства на это ушло бы 80-100 лет. В данное время существует лишь одна форма ГЧП в здравоохранении - BOT(Built-Own-Transfer), при этом отмечается отсутствие гибкости федерального закона и типового концессионного соглашения. Были отмечены императивных характер типовых концессионных соглашений и невозможность реализации схемы ГЧП, в рамках которой инвестор бы брал в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию.

Игорь Ланской сообщил, что в период 2005-2013 гг. министерство выделило на модернизацию здравоохранения 1 трлн. 632 млрд. рублей. Тем не менее, до сих пор более трети фонда нуждается в обновлении, при этом, главным вопросом, стоящим перед государством, остается обеспечение права потребителя на выбор медицинских услуг. Кризис ударил по социальным программам государства, лимиты госфинансирования исчерпаны, и власти необходимы частные партнеры.

По направлению ГЧП министерство занимается сбором позитивного опыта и предложений, выработанных в регионах. Игорь Ланской выделил Брянскую, Челябинскую области, Чувашию. Государственно-частное партнерство уже сегодня начинает развиваться по таким направлениям, как МРТ, гемодиализ, стоматология. Среди перспективных направлений Игорь Ланской назвал создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию.

Важным элементом сотрудничества министерство считает подготовку и переподготовку профессиональных кадров, повышение квалификации, а главным вызовом сегодня является внедрение системы непрерывного обучения по механизму ГЧП.

Исполнительный директор Центра развития государственно-частного партнерства Олег Шагако выступил с докладом, посвященным опыту и основным проблемам реализации проектов ГЧП в здравоохранении в России, и привел статистику по концессионным соглашениям и соглашениям ГЧП. В настоящее время в регионах реализуется 23 проекта, из них 18 - на основании концессионных соглашений. Среди лидеров - Татарстан и Новосибирск, где реализуется по 3 таких проекта, уже построен медицинский центр с использованием механизма ГЧП. Также Олег Шагако рассказал о сравнительных преимуществах различных форм ГЧП.

Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович назвала основные проблемы, которые, по ее мнению, возникнут при развитии института ГЧП в здравоохранении - отсутствие контроля за эффективностью проектов, недостаточная мотивация частных инвесторов. Кроме того, при глубоких формах взаимодействия могут возникать проблемы с окупаемостью проектов в случае, если они окажутся недостаточно популярными у потребителей. Совместное владение объектами, по мнению Ларисы Попович, возможно, вообще не подойдет для ГЧП в здравоохранении. Выходом может стать такая форма, как менеджерские контракты.

Также выступил ряд других докладчиков и экспертов, осветившие вопросы совершенствования законодательства в сфере государственно-частного партнерства, применения схем ГЧП за рубежом, сотрудничества бизнеса с научным медицинским сообществом.

По итогам мероприятия была принята Резолюция, в которой эксперты собрали предложения по использованию механизмов ГЧП в целях привлечения инвестиций в отрасль, совершенствования законодательства и внедрения передовых медицинских технологий.

Проще говоря, способности государства не успевают за потребностями граждан. В особенности за потребностью пациента в медицинской помощи. Несмотря на все реформы здравоохранения, россияне почему-то здоровее не становятся. На то, чтобы вылечить их, федерального бюджета не хватает. Государство обращается к частному капиталу. Насколько существенной будет экономия бюджетных средств? Какие задачи может решить государственно-частное партнерство?

ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ ПЕРЕХОДЯТ НА ОМС, ГОСУДАРСТВЕННЫЕ — НА ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТОВ

Один из ярких примеров государственно-частного партнерства — московская ГКБ №63, сданная в концессию на 49 лет Европейскому медицинскому центру. Он принял на себя обязательство создать на месте старой больницы 4 высокотехнологичных медицинских центра: эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, а также перинатальный и реабилитационный. Уже известно, что после передачи больницы №63 частному партнеру бесплатными для пациентов остались 40% медицинской помощи. За остальные 60% нужно платить. По мнению генерального директора Европейского медцентра, все вопросы о том, не приведет ли государственно-частное партнерство к ущербу бесплатной медицине, некорректны. Ведь «никакой бесплатной медицины в природе не существует». За нее ошибочно принимают финансирование медпомощи из государственного бюджета.

Вероника Скворцова сообщила о менее известных (но, по ее словам, более удачных) примерах государственно-частного партнерства. Первый из них — рост числа частных компаний — участниц программы государственных гарантий на условиях ОМС. За последнее время их стало почти в 3 раза больше: изменения в базовой финансовой программе ОМС сделали выгодным участие в программе госгарантий.

Еще один пример — строительство центров позитронно-эмиссионной томографии. Такой центр появится и на территории 63-й больницы. Остальные частные центры строятся на территории онкологических центров, работающих в системе ОМС.

Медицинское государственно-частное партнерство уже работает в 40 из 83 субъектов РФ. В основном, это частные фельдшерско-акушерские пункты. Минздрав уверяет, что такое сотрудничество выгодно и государству, и коммерческим организациям. В чем заключается выгода?

КОММЕРЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ПОЛЕЗНА ДЛЯ ГОСБЮДЖЕТА?

В случае с государством интерес к частному капиталу вполне понятен. На одной из пресс-конференций министр здравоохранения сообщила: «Мы просчитали возможности экономии — более 150 млрд руб. в год можем сэкономить, благодаря принципиально новым методам оплаты медицинской помощи, по аналогам лучших западных образцов». Таким образом, государственно-частное партнерство — еще один способ «оптимизировать» расходы на медицину. Тем более что общая потребность здравоохранения в инвестициях — примерно 2 трлн 200 млрд руб. Именно столько не хватает федеральному бюджету.

Чтобы сэкономить средства при помощи государственно-частного партнерства, предстоит переписать законодательство. Запланированы поправки в федеральные законы — «Об обязательном медицинском страховании», «О концессионных соглашениях», «Об автономных учреждениях» и в Налоговый кодекс РФ. Эксперты опасаются вала законодательных актов: вначале о государственно—частном партнерстве в медицине, затем — во всех остальных сферах профессиональной деятельности.

Одна из инициатив — перевод государственных и муниципальных медицинских учреждений в систему государственно-частного партнерства. Районные поликлиники и городские больницы хотят разрешить сдавать в концессию.

Будущим частным партнерам обещают различные льготы. Есть предложение освободить компании-инвесторы в здравоохранении и компании, оказывающие медицинские услуги, от НДС и налога на прибыль. Тем, кто финансирует медицину, собираются по льготным ценам давать земельные участки для строительства медицинских центров и подключать медучреждения к инфраструктуре.

При этом пациентов от налогов не освободят. Им собираются дать лишь возможность вернуть или уменьшить НДФЛ на суммы, потраченные на лечение себя и близких. Возврат налога и освобождение от него — не одно и то же. В первом случае придется заплатить налог, а потом писать заявление о возврате денежных средств. Кто-то предпочтет не связываться с бюрократической процедурой… В случае освобождения от налога можно будет сразу же заплатить меньшую сумму. Все необходимое вычтут из нее заранее. Напомним, что пациент станет главным спонсором двух партнеров — частного (коммерческой компании) и публичного (государства). Ни один из этих партнеров не хочет лишаться дохода.

Чтобы быстрее переводить государственные медучреждения в сферу государственно-частного партнерства, решили организовать специальные институты. Они должны будут заниматься выявлением неэффективных или требующих реконструкции медицинских учреждений. В дальнейшем такие учреждения передадут частным инвесторам.

ГОСБЮДЖЕТ ВЫИГРЫВАЕТ, ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ РИСКУЮТ

Государственно-частное партнерство — трехсторонний контракт. Третья сторона — люди, для которых работает сданное в концессию учреждение. В случае с медициной — пациенты. Именно они — главные спонсоры государственно-частного здравоохранения. Если что-то не устроит их (например, цена на лечение) — они попросту не придут за медицинской помощью. Как говорится, «в России цены на лекарства повышают иммунитет». Пострадают не только сами пациенты, оставшиеся без помощи врача, но и частный партнер, не получивший доходов. Защитить его должно будет государство. Так экономия средств федерального бюджета на первоначальном этапе обернется большими тратами в будущем. Правда, события могут развиваться и по иному сценарию: государство попросту не заплатит частной компании…

Из предложенных поправок в законодательство следует однозначный вывод: граждане РФ будут платить за медицинскую помощь. Тем не менее, сторонники проекта утверждают, что он жизненно необходим пациенту. Одна треть российских медучреждений требует капитального ремонта. Половина медицинского оборудования в стране устарела. И все это — несмотря на модернизацию. И если уж государство не в состоянии отремонтировать больницы и поликлиники и обеспечить их всей необходимой аппаратурой, придется привлечь частные компании. Иначе строительство и «модернизация» медицинских учреждений займут… 80-100 лет. В стране необходимо построить около 500 региональных больниц. Но вряд ли государственно-частное партнерство — единственная возможность найти средства на здравоохранение.

Еще один аргумент в пользу пациента: если закон о государственно-частном партнерстве вступит в силу, за качество построенных клиник и медцентров можно быть спокойными. Это при сегодняшней системе здание проектирует одна организация, строит другая, а эксплуатирует третья. Государственно-частное партнерство позволит избежать этого: и проектированием, и строительством, и эксплуатацией будет заниматься одна и та же компания. Те, кто строит для себя, будут более внимательны к своей работе. Вновь возникает вопрос: быть может, проще внести изменения в процедуру государственного заказа?

Выгода частного партнера столь же относительна, как выгода пациента. Государство и коммерческая компания должны разделить все риски. Но на практике большинство рисков ляжет на инвестора. Проблемы могут быть связаны и со строительством здания, и с его эксплуатацией, и с финансированием учреждения.

Есть и риски, связанные непосредственно с государством. Например, риск национализации предприятия. Что выгоднее для госбюджета: расплатиться с частным инвестором или отобрать у него уже выстроенный медицинский центр? Ряд рисков вызван финансовым положением россиян: немногие способны заплатить за лечение. Сможет ли частная компания окупить больницу, которую построила? Все зависит от платежеспособности пациентов.

Сама по себе медицина — низкоокупаемое и очень сложное партнерство. Приведем пример: в психиатрии и наркологии частному инвестору возвращается примерно 70% вложений.

РЕЗУЛЬТАТОМ ПАРТНЕРСТВА МОГУТ БЫТЬ БЕСПЛАТНЫЕ ЛЕКАРСТВА

По мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Дмитриевны Попович , государственно-частное партнерство можно успешно реализовать в России, однако чрезмерный оптимизм может этому помешать. Сегодня в стране нет ни системы контроля государственно-частных партнерств, ни системы мотивации для обоих партнеров. Если частному инвестору предложить построить ФАП, он никогда не окупит свои расходы. В особенности если ФАП будет работать в системе ОМС. Инвестор не получит ничего, а государство будет должно выплатить ему компенсацию за упущенную прибыль. Поэтому не стоит гнаться за количеством и в спешном порядке передавать медицинские учреждения частным компаниям.

С мнением Ларисы Попович согласен и советник министра здравоохранения Республики Татарстан Ростислав Иванович Туишев . По его словам, проект удобен для государства, но при этом весьма затратен.

В отечественном понимании единственная форма государственно-частного партнерства — это концессия. Учреждение передают в управление частной компании, и она использует его для получения прибыли. Однако государственно-частное партнерство в медицине имеет несколько форм.

В Великобритании частные партнеры тоже строят клиники. Благодаря государственно-частному партнерству там выстроено более 100 крупных больниц. Инвестор строит здание, оборудует его и затем 30 лет его обслуживает. Все это время он получает фиксированную оплату от государства.

При этом все расчеты за медицинские услуги в английских клиниках находятся за рамками государственно-частного партнерства. Медицинскую помощь оказывает только государственное учреждение. Успешных примеров передачи самого процесса лечения в руки частного инвестора не так много.

Однако именно государственно-частное партнерство в сфере медицинских услуг наиболее интересно для российских государственных органов.

Начальник отдела регулирования цен в социальной сфере Федеральной службы по тарифам Иван Михайлович Березкин обращает внимание на лекарственное обеспечение. Вместо того чтобы ограничиваться сдачей медицинских учреждений в концессию, перспективнее создавать государственно-частные партнерства с фармпроизводителями. Такие контракты распространены за рубежом. Например, в США пациенты второго года лечения бесплатно получают Авастин — препарат для лечения ряда онкологических заболеваний. Лекарственную помощь оплачивает производитель. В России лекарство стоит более 20 тыс. руб. за один флакон.

В странах, где пациент не отдает последние деньги за препарат, а получает его, пятилетняя выживаемость больных колоректальным раком и раком молочной железы составляет 95%. В России, где онкобольные испытывают огромные финансовые трудности, — 60%. В отличие от медицинского партнерства, сотрудничество государства и фармпроизводителя оградило бы пациента от лишних трат.

Но, по всей видимости, бесплатное обеспечение спасающими жизнь лекарствами плохо согласуется с «оптимизацией» расходов федерального бюджета на здравоохранение. Правда, и сдача медицинских учреждений в концессию экономит государственные средства лишь на первом этапе. В дальнейшем пациенты могут просто не прийти в больницу. А зачем, если лечат лишь тех, кто в состоянии платить? Неполученную прибыль частному партнеру возместит государство. «Экономия средств» будет очевидна.