Порядок ведения персонифицированного учета в сфере омс. Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. V. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застра
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «25» января 2011 года
Порядок
ведения персонифицированного учета
в сфере обязательного медицинского страхования
I. Общие положения
1. Настоящий Порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:
1) организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
2) ведение единого регистра застрахованных лиц;
3) ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;
4) технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются:
1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;
2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;
3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.
II. Организация персонифицированного учета
3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:
1) фамилия, имя, отчество;
3) дата рождения;
4) место рождения;
5) гражданство;
6) данные документа, удостоверяющего личность;
7) место жительства;
8) место регистрации;
9) дата регистрации;
10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;
11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;
13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;
14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).
4. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений:
1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
3) виды оказанной медицинской помощи;
4) условия оказания медицинской помощи;
5) сроки оказания медицинской помощи;
6) объемы оказанной медицинской помощи;
7) стоимость оказанной медицинской помощи;
8) диагноз;
9) профиль оказания медицинской помощи;
10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
11) примененные медико-экономических стандарты;
12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
13) результат обращения за медицинской помощью;
14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена .
6. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.
7. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.
8. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.
III. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц
9. Сведения о каждом застрахованном лице, указанные в пункте 3 настоящего Порядка, вносятся в единый регистр застрахованных лиц.
10. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией.
11. Страховая медицинская организация и территориальный фонд приказами определяют работников, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, и соблюдают требования законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.
12. При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:
1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;
2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;
3) корректности указания пола застрахованного лица;
4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;
5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;
6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
13. В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения сведений о застрахованных лицах в него страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка (далее – файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
14. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.
15. При обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах.
16. После обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах.
17. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствии с Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
18. Территориальный фонд ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, предоставленных органами записи актов гражданского состояния в соответствии со статьёй 12 Федерального закона от 01.01.01г. «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2001, № 44, ст. 4149; 2003, № 17, ст. 1553; № 50, ст. 4855; 2009, № 51, ст. 6154; 2010, № 15, ст. 1748), проводит актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации на территории субъекта Российской Федерации и направляет информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти на территории субъекта Российской Федерации по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
19. Территориальный фонд ежеквартально актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений о работающих застрахованных лицах и направляет информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
20. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно, не позднее 5 числа каждого месяца предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах, предусмотренные подпунктами 1-10, 14 пункта 3 настоящего Порядка, в соответствии с соглашениями об информационном обмене между территориальными фондами и страхователями для неработающих граждан в субъектах Российской Федерации, и по форме, утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации.
21. Территориальный фонд актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений, получаемых от Федерального фонда из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
22. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, установленном частью 10 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
23. Территориальный фонд осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц. В случае обнаружения ошибок и несоответствий территориальный фонд направляет соответствующую информацию страховой медицинской организации с указанием перечня несоответствий и сроков их исправления.
IV. Ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц
24. Территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.
В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.
25. Федеральный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями от территориальных фондов.
26. При обработке файлов с изменениями обеспечивается проверка на наличие у застрахованного лица ранее выданного действующего полиса обязательного медицинского страхования единого образца в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.
27. В центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц осуществляется обработка информационных файлов со сведениями о государственной регистрации смерти и сведениями о статусе застрахованных лиц (работающий, неработающий), направляемых территориальными фондами по лицам, сведения о которых отсутствуют в их региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц, результаты которой направляются в территориальные фонды по месту страхования.
28. Федеральный фонд ведет центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, обеспечивает общий контроль за актуализацией и использованием единого регистра застрахованных лиц.
29. Обмен данными между страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.
V. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
30. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.
31. Медицинская организация, страховая медицинская организация и территориальный фонд приказом определяют работников, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.
32. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 – 13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.
33. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
34. На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:
1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;
2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;
3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.
35. Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 34 настоящего Порядка, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
36. После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
37. В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, территориальный фонд формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.
38. Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.
Распоряжение от 20 июля 2017 г. №1538-р. Законопроектом предусматривается совершенствование механизма контроля за наличием у гражданина права на ОМС. Предлагаемые законопроектом изменения позволят исключить страхование граждан, оказание медицинской помощи которым финансируется из федерального бюджета. Таким образом, законопроект направлен на исключение двойного финансирования оказания медицинской помощи.
Проект федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее — законопроект) внесен Минздравом России.
Законопроект направлен на совершенствование персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).
Законопроектом, в частности, предусматриваются конкретизация категорий военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц, не подлежащих ОМС, определение механизмов приостановления и прекращения ОМС в отношении военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Предлагается регламентировать информационное взаимодействие федеральных государственных органов и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) при ведении персонифицированного учёта сведений о застрахованных лицах, включая определение порядков и сроков представления (направления) сведений о застрахованных лицах и лицах, не подлежащих ОМС.
Территориальные фонды ОМС предлагается наделить полномочием по проведению проверки достоверности сведений персонифицированного учёта о застрахованных лицах в части их соответствия документам, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории России.
За Правительством России предлагается закрепить полномочие по утверждению порядка и методики определения численности застрахованных лиц для целей формирования бюджета ФОМС, бюджетов субъектов Федерации и бюджетов территориальных фондов ОМС.
Законопроектом предусматривается совершенствование механизма контроля за наличием у гражданина права на ОМС, включая введение обязанностей:
- гражданина, перешедшего в категорию граждан, не подлежащих ОМС (за исключением граждан, проходящих военную службу по призыву), — сдавать недействительный полис ОМС или сообщать о его утрате в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд ОМС;
- военных комиссариатов — передавать в территориальные фонды ОМС сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале военной службы по призыву;
- федеральных государственных органов по перечню, утверждённому Правительством России, сотрудники которых относятся к категории граждан, не подлежащих ОМС, — обеспечивать контроль за исполнением сотрудниками и военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, обязанности сдавать недействительный полис ОМС или сообщать о его утрате в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд ОМС;
- ФОМС и территориальных фондов ОМС - ежемесячно на основании сведений о приостановлении и прекращении ОМС в отношении отдельных категорий лиц обеспечивать отражение сведений о временно не действующих и недействительных полисах ОМС в едином регистре застрахованных лиц в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.
Предлагаемые законопроектом изменения позволят исключить страхование граждан, оказание медицинской помощи которым финансируется из федерального бюджета. Таким образом, законопроект направлен на исключение двойного финансирования оказания медицинской помощи.
Также целью законопроекта является совершенствование персонифицированного учёта застрахованных лиц в сфере ОМС, повышение качества планирования бюджета ФОМС, бюджетов субъектов Федерации и бюджетов территориальных фондов ОМС. Актуализация персонифицированного учёта застрахованных лиц в сфере ОМС в результате реализации законопроекта будет способствовать снижению нагрузки на региональные бюджеты по уплате страховых взносов на ОМС.
1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;
Судебная практика и законодательство - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (ред. от 15.01.2019) Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
Представление реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, производится в электронном виде в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный N 19742).
Комментарий к главе 10
В данной главе закрепляются основы персонифицированного учета в сфере ОМС, дается понятие полиса ОМС, а также регламентируется порядок выдачи полиса ОМС.
Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования
Комментарий к статье 43
В комментируемой статье дается понятие персонифицированного учета, а также цели ведения такого учета в сфере ОМС.
Одним из первых законов, который дал понятие и основные условия работы с персональными данными, был Федеральный закон от 01.04.1996 N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования". В этом Законе были даны правовая основа и принципы организации индивидуального (персонифицированного) учета сведений о гражданах, на которых распространяется действие законодательства Российской Федерации о государственном пенсионном обеспечении (в части трудовых пенсий). Среди основополагающих принципов организации персонифицированного учета были закреплены федеральный характер обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации, всеобщность и обязательность. В этом Законе впервые были четко определены права и обязанности участников индивидуального (персонифицированного) учета, регламентированы вопросы ответственности. Учитывая, что Пенсионный фонд РФ, так же как и ФФОМС, является государственным фондом, представляется, что персонифицированный учет в ОМС должен быть организован сходным образом.
Персонифицированный учет представляет собой особый вид деятельности, связанный со сбором, обработкой, хранением и обменом информацией о застрахованных лицах с целью оптимизировать и обеспечить возможность оказания медицинской помощи в рамках программ ОМС таким лицам.
Под сбором понимается деятельность, направленная на получение информации о застрахованных лицах (получение документов, истребование информации и т.д.).
Обработка - деятельность, направленная на анализ информации из разных источников, определение ее подлинности, синхронности (совпадение, точность информации из разных источников), создание прогнозов на основе полученных данных, использование информации для контроля оказанной медицинской помощи и т.д.
Хранение - деятельность по обеспечению централизованного свода информации в едином источнике с обеспечением условий по поддержанию актуальности такой информации и безопасности (конфиденциальности) данных.
Персонифицированный учет ведется путем составления особого единого регистра застрахованных лиц , разделенного на два сегмента - региональный и центральный (сводный регистр застрахованных лиц по всей стране).
Целями персонифицированного учета согласно ч. 2 комментируемой статьи являются:
Создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ ОМС;
Создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС;
Определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС.
Персонифицированный учет осуществляется для сбора не любой информации о застрахованных лицах, а только той, которая позволяет идентифицировать данное лицо и отличить его от иных лиц, и содержит информацию, связанную с получением таким лицом медицинской помощи в рамках программ ОМС (т.е. законодатель устанавливает пределы для сбора такой информации).
Такая информация позволяет прежде всего определить потребность в медицинской помощи в том или ином регионе (районе) по видам такой помощи и заболеваниям, прогнозировать потребность в медицинской помощи в будущем (т.е. проводить анализ заболеваемости). На основе данных персонифицированного учета в том числе осуществляют расчет потребности в объемах медицинской помощи путем установления нормативов такой помощи в программах ОМС в расчете на 1 человека (подушевые нормативы, расчет которых регулируется Правилами ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н).
Контроль также невозможен без учета данных, полученных при персонифицированном учете. Информация, содержащаяся в едином регистре, позволяет провести контроль объема, качества, видов и своевременности медицинской помощи, которая оказывается застрахованным лицам на территории того или иного субъекта Российской Федерации и Российской Федерации в целом, и, следовательно, принять соответствующие меры. Дополнительной возможностью работы с персонифицированными данными в ОМС является дистанционная работа, которую возможно проводить в сплошном порядке при медико-экономическом контроле.
Правовой основой ведения персонифицированного учета выступает комментируемый Закон, а также система подзаконных нормативно-правовых актов, которая в настоящий момент еще не сформирована до конца в связи с переходным периодом в сфере ОМС. В первую очередь необходимо обратить внимание на:
- Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".
Данным Приказом установлены форматы электронных файлов для взаимодействия между региональным и центральным сегментом регистра застрахованных лиц и порядок предоставления таких файлов, структура и схема информационной системы ОМС, требования к такой системе и информационному обмену; а также Регламент информационного взаимодействия при ведении единого регистра застрахованных лиц и иные регламенты информационного взаимодействия; Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС; Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС и др.;
Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.12.2010 N АД-30-32/09сог; 6547/20-1;
Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.01.2011 N АД-08-33/03сог; 558/91-и.
Последнее соглашение заключено в целях выполнения положений ч. 3 и 4 ст. 43, ч. 1 и 3 ст. 49 комментируемого Закона и определяет правила обмена информацией в электронной форме между отделениями Пенсионного фонда РФ и ТФОМС. Оно посвящено в том числе информационному взаимодействию по передаче сведений о работающих застрахованных лицах, имеющихся в регистрах застрахованных лиц по ОМС по каждому субъекту Российской Федерации.
Также согласно ч. 5 комментируемой статьи порядок ведения персонифицированного учета должен быть определен уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким органом является Минздравсоцразвития РФ (см. п. 1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 321). Во исполнение требования комментируемой статьи Минздравсоцразвития РФ Приказом от 25.01.2011 N 29н утвердило Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (далее Порядок персонифицированного учета).
Порядок персонифицированного учета как нормативно-правовой акт состоит из пяти разделов:
1) общие положения;
2) организация персонифицированного учета;
3) ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;
4) ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц;
5) порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Согласно п. 1 Порядка персонифицированного учета в нем определяются правила ведения такого учета, в том числе ведения единого регистра, организации персонифицированного учета и технологии обмена информацией при ведении такого учета в сфере ОМС.
Регистр застрахованных лиц представляет собой информационную базу данных, включающую в себя региональный и центральный сегменты. Ответственными за ведение такого регистра являются ФФОМС (в части центрального сегмента) и ТФОМС (в части регионального). Объем и перечень сведений о застрахованных лицах, которые могут и должны содержаться в таком регистре, устанавливаются как комментируемым Законом (см. ст. 44), так и Порядком персонифицированного учета (см. п. 3 - 4 Порядка).
В целях ведения такого регистра возлагается обязанность на страховые медицинские организации, медицинские организации, Пенсионный фонд РФ, страхователей для неработающих граждан предоставлять соответствующую информацию в ТФОМС и ФФОМС в сроки и порядке, установленные как комментируемым Законом (см., к примеру, ст. 49), так и нормативно-правовыми актами, а также соглашениями и договорами в сфере ОМС. В целях гарантии исполнения такой обязанности устанавливается ответственность соответствующих субъектов за непредставление такой информации, обычно она наступает в виде наложения штрафа (см., например, ч. 10 ст. 38 комментируемого Закона).
Так, Пенсионный фонд РФ в лице своих территориальных отделений обязан предоставлять периодически (ежедневно, ежемесячно, ежеквартально, ежегодно) информацию о регистрации и снятии с регистрационного учета страхователей для работающих граждан, а также страхователей, которые не осуществляют выплаты физическим лицам (т.е. уплачивающие страховые взносы за самих себя); о начисленных и уплаченных страховых взносах на ОМС и другую информацию, которая предусматривается или может быть предусмотрена соглашениями с фондами ОМС (см. комментарий к ст. 49).
Страховые медицинские организации также обязаны передавать информацию (сведения) о застрахованных лицах, в том числе при изменении сведений об этих лицах (к примеру, смене фамилии, имени и отчества) в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (см. подробнее комментарий к ст. 38).
Страхователи для неработающих граждан передают сведения о неработающих застрахованных гражданах в ТФОМС, в том числе и при изменении таких сведений при наличии записи о застрахованном лице в регистре застрахованных лиц (см. комментарий к ст. 49).
Медицинские организации передают информацию о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с указанием времени, вида, объема медицинской помощи, диагноза и т.д. (см. комментарий к ст. 47).
В свою очередь, ТФОМС и ФФОМС обязаны поддерживать актуальность регистра застрахованных лиц, своевременно вносить изменения при поступлении информации от других участников информационного обмена, а также уведомлять участников об изменении сведений в регистре застрахованных лиц (например, направлять уведомление о смерти застрахованного лица, полученное на основании регистрации смерти от органов загса). В том числе, ТФОМС обязан поддерживать актуальность регистра путем сверки данных с данными сведений о застрахованных работающих лицах, которые содержатся в базах данных Пенсионного фонда РФ. Ежеквартально ТФОМС также направляет сведения о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в ФФОМС для актуализации центрального сегмента регистра.
Информационное взаимодействие (обмен) осуществляется в основном в электронном виде посредством телекоммуникационных сетей, в том числе сети Интернет. При этом обычно применяются системы шифрования (криптографические комплексы) в целях обеспечения безопасности и конфиденциальности передаваемой информации. Передаваемые данные обязательно заверяются электронной цифровой подписью. Передача может также осуществляться в случае технической невозможности передачи по сети путем обмена электронными носителями (флэш-карты памяти, оптические диски и т.д.) с файлами определенного формата (csv, xml и др.), заверенными цифровой электронной подписью. Работа с электронной цифровой подписью регламентирована Федеральным законом от 06.04.2011 N 63-ФЗ. Прежний Закон (от 10.01.2002 N 1-ФЗ "Об электронной цифровой подписи") утрачивает силу с 01.07.2012. Новый Закон расширяет сферу использования и допустимые виды электронной подписи. Прежний Закон разрешал применять только сертифицированные средства электронной подписи, а область ее использования ограничивалась гражданско-правовыми отношениями. В новом Законе выделяются два вида электронной подписи: простая и усиленная. Усиленная цифровая подпись может быть квалифицированной либо неквалифицированной. Простая электронная подпись подтверждает, что данное электронное сообщение отправлено конкретным лицом. Усиленная неквалифицированная электронная подпись позволяет не только однозначно идентифицировать отправителя, но и подтвердить, что с момента подписания документа его никто не изменял. Сообщение с простой или неквалифицированной электронной подписью может быть приравнено к бумажному документу, подписанному собственноручно, если стороны заранее об этом договорились, а также в специально предусмотренных законом случаях. Усиленная квалифицированная электронная подпись дополнительно подтверждается сертификатом, выданным аккредитованным удостоверяющим центром. Сообщение с такой подписью во всех случаях приравнивается к бумажному документу с собственноручной подписью. Аккредитация удостоверяющих центров проводится Правительством РФ. Закреплены требования к удостоверяющему центру. Так, стоимость его чистых активов должна составлять не менее 1 млн. руб., а в штате должны работать квалифицированные сотрудники. Максимальный срок аккредитации таких центров определен в 5 лет.
В крайнем случае, если это предусматривается соглашениями, договорами или иными нормативно-правовыми актами, данные могут быть переданы и на бумажном носителе (или осуществляется дублирование электронной копии на бумаге).
Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
Глава 6. ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Одним из новшеств, введенных гл. 10 Закона N 326-ФЗ, является персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования.
В памяти всплывает забавный детский мультфильм про козленка, который умел считать до 10. Простенький, доступный дошколенку сюжет. Козленок научился считать до 10 и начал демонстрировать свое умение каждому встречному. Сначала на него все сердились, но, в конце концов, в сложной ситуации умение козленка считать пригодилось для спасения остальных. Вывод — как хорошо уметь считать.
Вот и персонифицированный учет введен, чтобы обеспечить застрахованным право на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ. Он призван облегчить контроль использования средств обязательного медицинского страхования, помочь определять потребности в объемах медицинской помощи для формирования будущих программ.
- 1. Направления учета
Персонифицированный учет ведется в форме единого регистра, который является совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение целого ряда сведений о застрахованных лицах .
Кроме этого, вводится персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному населению .
Это направление учета включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений, как номер полиса обязательного медицинского страхования, виды, условия, сроки оказания медицинской помощи, какими медицинскими организациями эта помощь была оказана. В этом направлении учет будет содержать информацию об объемах оказанной медицинской помощи, ее стоимости, поставленных застрахованному пациенту диагнозах, профиле оказания медицинской помощи. Из данных учета можно будет четко знать, медицинский работник какой специальности и с применением каких медико-экономических стандартов оказал помощь. Наконец, в учете будут отражены результаты обращения пациента за медицинской помощью, а также результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления.
Законом допускается ведение учета в письменной форме и в электронном виде. Последний вариант должен гарантировать достоверность (подлинность) данных, защиту от несанкционированного доступа и возможных искажений. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи носят конфиденциальный характер, относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством.
- 2. Обработка и хранение документов
Сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц ежемесячно передает ТФОМС территориальный орган ПФР.
Страховые медицинские компании, поликлиники и больницы должны хранить копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения. После истечения установленного срока хранения в страховой медицинской организации документы подлежат уничтожению.
Страховые компании обязаны проверять вносимые в реестр сведения на наличие повторений:
— по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;
— по данным документа, удостоверяющего личность;
— по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;
— по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;
— по страховому номеру индивидуального лицевого счета.
Не реже одного раза в месяц страховая компания должна передавать ТФОМС файлы с изменением сведений о застрахованных. Страхователь для неработающих граждан также ежемесячно, не позднее 5-го числа каждого месяца, представляет в фонд сведения о неработающих застрахованных лицах. Это необходимо делать для того, чтобы сведения в реестре всегда были актуальными. Такие сведения ТФОМС должен принимать и обрабатывать круглосуточно.
Медицинские организации представляют ТФОМС сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Он в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений.
При этом выявляются лица, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определяется их территория страхования. В случае затруднений ТФОМС должен подготовить запрос в центральный сегмент единого регистра, где в течение пяти рабочих дней будет осуществлена проверка и сформирован ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.
