Договор обязательного медицинского страхования заключается. О договорах в сфере обязательного медицинского страхования. Виды страховых случаев

Публикация

Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает граждан дополнительными медицинскими услугами, которые предоставляются сверх программы, установленной обязательным медицинским страхованием. Чтобы сотрудники организации могли пользоваться такой услугой, работодатель (страхователь) должен заключить со страховой медицинской организацией специальный договор. Эта организация должна иметь лицензию на право заниматься медицинским страхованием, выданную Минфином в соответствии с Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций (утв. постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. № 251).

Заключаем договор

При заключении договора ДМС часто используется его стандартная форма, разработанная страховщиком. Между сторонами должно быть достигнуто соглашение (п. 2 ст. 942 ГК РФ): во-первых, о застрахованном лице и характере события, в случае наступления которого осуществляется страхование (страхового случая); во-вторых, о размере страховой суммы и о сроке действия договора. Если в договоре эти моменты не отражены, то он считается незаключенным.

Также в целях оптимизации налогообложения в договоре стоит предусмотреть дополнительные условия о возможности уточнить список застрахованных работников (если уволится кто-то из прежних сотрудников или придет новый) и изменить сумму страховых взносов.

Договор медицинского страхования считается заключенным с того момента, как были уплачены страховая премия или первый страховой взнос, если условиями договора не установлено иное (п. 1 ст. 957 ГК РФ, ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1).

Работодатель может заключить договоры ДМС на разные сроки: более или менее года. В зависимости от срока действия договора налоговый учет расходов по нему имеет свои особенности.

Внимание

Чтобы оптимизировать налогообложение, необходимо предусмотреть в договоре дополнительные условия о возможности уточнять список застрахованных работников и изменять сумму страховых взносов.

Налоговый учет

Налог на прибыль. Для того чтобы включить страховые взносы в состав расходов, важно соблюсти следующие условия:

ДМС следует предусмотреть в трудовых и (или) коллективных договорах (ст. 255 НК РФ);

договор со страховой компанией должен быть заключен на срок не менее года (п. 16 ст. 255 НК РФ);

страховой компании необходимо иметь лицензию на осуществление страховой деятельности (п. 16 ст. 255 НК РФ);

взносы по ДМС не могут превышать 3 процента от суммы расходов на оплату труда. Правда, с 1 января 2009 года их размер будет увеличен до 6 процентов (Федеральный закон от 22 июля 2008 г. № 158-ФЗ). Базу для исчисления предельной суммы таких расходов определяют нарастающим итогом в налоговом периоде начиная с момента вступления в силу договора страхования (п. 3 ст. 318 НК РФ).

При учете расходов помните о следующих спорных моментах.

Ситуация 1

Фирма заключила договор ДМС на срок более года. Позже в организацию были приняты новые сотрудники. На основании этого изменен список застрахованных лиц. У бухгалтера вопрос: можно ли страховые выплаты по новым сотрудникам учесть при расчете налога на прибыль?

Мнение официальных органов по этому вопросу менялось несколько раз. Так, если в течение срока действия договора, заключенного на более чем один год, увеличивается количество застрахованных работников по дополнительному соглашению, то срок действия соглашения для новых застрахованных лиц составляет меньше года. В связи с этим расходы не учитываются при расчете налога на прибыль. Об этом сказано в письме Минфина России от 4 февраля 2005 г. № 03-03-01-04/1/51, письме УФНС России по городу Москве от 22 июня 2007 г. № 20-12/059654.

В последнем из них говорится, что если количество застрахованных лиц увеличивается за счет вновь принятых сотрудников, а срок действия дополнительного страхового соглашения составляет менее года, то страховые взносы не уменьшают налогооблагаемую прибыль.

Однако, согласно последней позиции Минфина России, (письма от 18 января 2008 г. № 03-03-06/1/13, от 18 января 2008 г. № 03-03-06/1/15) взносы по ДМС, уплаченные при изменении состава застрахованных лиц, все-таки признаются расходами при условии, что договор добровольного личного страхования предусматривает возможность изменить состав застрахованных лиц и действует не менее года.

Ситуация 2

Могут ли признаваться расходами ранее уплаченные взносы, если договор ДМС расторгнут до окончания срока действия? Такое вполне может случиться на практике. Одна из причин досрочного расторжения договора со страховой компанией - ухудшение финансового состояния фирмы. И в этом случае уплаченные страховые взносы по данному договору признаются расходами пропорционально времени его действия (письмо Минфина России от 5 августа 2005 г. № 03-03-04/1/150).

Ситуация 3

Признаются ли расходами страховые взносы по договору ДМС, если его предметом является профилактика болезней страхователей?

Налоговый кодекс не дает разъяснений этого спорного вопроса. Письма, излагающие позицию финансовых ведомств по этому вопросу, отсутствуют. Однако арбитражная практика на стороне страхователей.

В постановлении ФАС Западно-Сибирского округа от 20 марта 2006 г. по делу № Ф04-1519/2006(20720-А67-15) суд признал, что страховые взносы по договорам медицинского страхования по профилактике болезней отнесены к «прибыльным» расходам правомерно.

НДФЛ. Суммы страховых взносов, внесенных фирмой за сотрудников по договорам ДМС, не включаются в налогооблагаемый доход сотрудников. Соответственно он не облагается НДФЛ (п. 3 ст. 213 НК РФ). При этом срок действия договора значения не имеет.

На порядок обложения НДФЛ не влияет также и место оказания медицинской помощи - в России или за рубежом (письмо Минфина России от 5 июля 2007 г. № 03-03-06/3/10).

ЕСН. Если договор заключен на срок не менее одного года, то со страховых взносов на обязательное медицинское страхование ЕСН не уплачивается (подп. 7 п. 1 ст. 238 НК РФ).

При заключении договора медицинского страхования на срок менее одного года взносы по нему не уменьшают налогооблагаемую прибыль (п. 6 ст. 270 НК РФ). Однако и в этом случае ЕСН на них не начисляется, поскольку выплаты, которые не отнесены к расходам, уменьшающим налоговую базу по налогу на прибыль организаций в текущем отчетном (налоговом) периоде, не признаются объектом налогообложения по ЕСН (п. 3 ст. 236 НК РФ).

Бухгалтерский учет

В бухгалтерском учете расходы на ДМС относятся к расходам по обычным видам деятельности независимо от длительности договора (п. 5 ПБУ 10/99 «Расходы организации», утв. приказом Минфина России от 6 мая 1999 г. № 33н).

Как правило, взносы по ДМС организация перечисляет либо единовременно в момент заключения договора, либо частями в течение срока действия договора. Например, ежемесячно, ежеквартально или один раз в полгода.

Исчисленные суммы страховых платежей отражают по кредиту счета 76 «Расчеты с разными дебиторами и кредиторами», субсчет 76-1 «Расчеты по имущественному и личному страхованию», в корреспонденции со счетами учета затрат или других источников страховых платежей. В свою очередь, перечисление сумм страховых платежей проходит по дебету счета 76-1 в корреспонденции со счетами учета денежных средств (Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций, утв. приказом Минфина России от 31 октября 2000 г. № 94н).

Допустим, фирма перечислила взносы единовременно. Тогда сумму страховых взносов, уплаченную вперед, отражают на счете 97 «Расходы будущих периодов». Затраты списываются в том периоде, к которому они относятся (п. 65 Положения по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности, утв. приказом Минфина России от 29 июля 1998 г. № 34н).

Пример 1

Фирма заключила со страховой компанией договор сроком на год. По условиям договора она перечисляет на счет страховой компании страховую премию в размере 150 000 руб. разовым платежом. В бухгалтерском учете данные операции будут отражены так:

Дебет 76-1 Кредит 51
– 150 000 руб. - единовременно оплачена страховая премия;

Дебет 97 Кредит 76-1
– 150 000 руб. - страховая премия, уплаченная страховщику, отнесена на расходы будущих периодов;

Дебет 20 Кредит 97
– 12 500 руб. - страховая премия, ежемесячно включаемая в расходы основного производства (150 000 руб. : 12 мес.).

Если страховая премия уплачивается равными долями в течение всего срока действия договора, она не отражается на счете 97 «Расходы будущих периодов», а сразу учитывается на счете 20 «Основное производство».

Без ПНО не обойтись

Расходы на ДМС в налоговом и бухгалтерском учете учитываются по-разному, поэтому возникают постоянные временные разницы.

Пример 2

Организация заключила со страховой компанией договор ДМС на год. По условиям договора страховая премия составляет 2 640 000 руб. и уплачивается разовым платежом. Расходы на оплату труда в IV квартале составили: в октябре - 1 500 000 руб., в ноябре - 1 680 000 руб. и в декабре - 1 700 000 руб.

В соответствии с пунктом 7 ПБУ 18/02 постоянное налоговое обязательство - это сумма налога, которая приводит к тому, что в отчетном периоде увеличиваются (уменьшаются) платежи по налогу на прибыль. О том, как рассчитать ПНО, см. таблицу. Согласно данным примера 2, постоянное налоговое обязательство отражается проводками:

Дебет 99 Кредит 68
– 42 000 руб. - отражено постоянное налоговое обязательство в октябре;

Дебет 99 Кредит 68
– 40 704 руб. - отражено постоянное налоговое обязательство в ноябре;

Дебет 99 Кредит 68
– 40 560 руб. - отражено постоянное налоговое обязательство в декабре;

Дебет 84 Кредит 99
– 123 264 руб. - отнесена сумма постоянного налогового обязательства на непокрытый убыток.

Таблица. Расчет постоянного налогового обязательства

Месяц	Для целей бухгал- терского учета	Для целей определения налого- облагаемой базы по налогу на прибыль	Постоянные отклонения	Постоянное налоговое обязательство
Октябрь	220 000 руб. (2 640 000: 12)	45 000 руб. (1 500 000 руб. × 3%)	175 000 руб. (220 000 - 45 000)	42 000 руб. (175 000 руб. × 24%)
Ноябрь	220 000 руб.	95 400 руб. ((1 500 000 руб. + 1 680 000 руб.) × 3%)	344 600 руб. (220 000 + 220 000 - 95 400)	82 704 руб. (344 600 руб. × 24%)
Декабрь	220 000 руб.	146 400 руб. ((1 500 000 руб. + 1 680 000 руб. + 1 700 000 руб.) × 3%)	513 600 руб. (220 000 + 220 000 + 220 000 - 146 400)	123 264 руб. (513 600 руб. × 24%)
Всего	660 000 руб.	146 400 руб.	513 600 руб.	123 264 руб.

Правильный учет договоров добровольного медицинского страхования позволит фирме не только повысить свой рейтинг, но и оптимизировать затраты, понесенные на его осуществление.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

· наименование сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

62. Сущность и основы перестрахования

Перестрахование является необходимым условием обеспе­чения финансовой устойчивости страховых операций и нормальной деятельности любого страхового общества. Известно, что страхование базируется на теории вероятностей, и законе больших чисел. Согласно этому закону совокупное дейст­вие большого числа случайных факторов приводит при некоторых весьма общих условиях к результату, почти не зависящему от слу­чая. Случайность проявляется как закономерность. В большинстве случаев страховые общества не имеют воз­можности создать идеально сбалансированный портфель рисков, поскольку количество объектов страхования небольшое или в портфеле содержатся крупные и опасные риски, которые вносят в состав портфеля элементы диспропорции. Кроме того, практика показывает, что любое страховое об­щество даже при тщательном отборе рисков при приеме их на страхование не может создать портфель полностью изолирован­ных друг от друга объектов страхования, так как условиями страхования обычно покрываются различные опасности, кото­рым застрахованные объекты могут подвергаться одновременно при наступлении катастроф: наводнений, ураганов, землетрясе­ний, опустошительных пожаров и т.д. Однако в связи с тем, что финансовые средства и даже все активы любого страховщика со­ставляют лишь небольшую долю общей суммы его ответственно­сти перед страхователями по всему портфелю застрахованных объектов, указанные катастрофы (страховые случаи) могут не только значительно подорвать финансовую базу страхового об­щества, но и привести его к полному банкротству.

Для выравнивания страховых сумм принятых на страхование рисков и тем самым сбалансирования страхового портфеля, при­ведения потенциальной ответственности по совокупной страхо­вой сумме в соответствие с финансовыми возможностями стра­ховщика и, следовательно, для обеспечения финансовой устой­чивости страховых операций и их рентабельности, получения взаимного участия в рисках, принятых на страхование другими страховщиками, существует институт перестрахования.

Перестрахование является системой экономических отноше­ний, в процессе которых страховщик, принимая на страхование риски, часть ответственности по ним (с учетом своих финансо­вых возможностей) передает на согласованных условиях другим страховщикам с целью создания сбалансированного портфеля договоров страхования, обеспечения финансовой устойчивости и рентабельности страховых операций.

Перестрахованием достигается не только защита страхового портфеля от влияния на него серии крупных страховых случаев или даже одного катастрофического случая, но и то, что оплата сумм страхового возмещения по таким случаям не ложится тя­желым бременем на одно страховое общество, а осуществляется коллективно всеми участниками.

Страховщик, принявший на страхование риск и передавший его полностью или частично в перестрахование другому стра­ховщику, именуется перестрахователем или цедентом. Страхов­щик, принявший в перестрахование риски, именуется перестра­ховщиком. Содействие в передаче риска в перестрахование часто оказывает перестраховочный брокер. Приняв в перестрахование риск, перестраховщик может частично передать его третьему страховщику. Такую операцию принято именовать ретроцессией, а перестраховщика, передающего риск в ретроцессию, - ретро-цессионером.

В период научно-технического прогресса происходит колос­сальная концентрация материальных ценностей и, следователь­но, рост страховых сумм по большому количеству объектов стра­хования: растет грузоподъемность морских судов и как результат этого - стоимость самих судов и перевозимых на них грузов, строятся заводы-гиганты, значительно увеличивается стоимость дальнемагистральных самолетов и т.п. Ни одна страховая ком­пания не может принять на страхование подобные крупные риски, не имея твердого перестраховочного обеспечения сверх сумм, которые она будет держать на своей ответственности.

Во многих случаях страховые стоимости подлежащих страхо­ванию рисков настолько велики (или опасны), что емкость отдельных рынков оказывается недостаточной, чтобы обеспечить страхование в полных суммах.

Перестр-е - это стр-е особого вида. Содержание его состоит в передаче части риска (рисков) в ответ-ть другому специализированному стр-щику, т.е. перестр-щику. Страх-ка, который непосредственно работает со страхователями относительно взятия на себя их рисков, называют "прямым стр-щиком", или стр-щиком, который передает риски. Процесс передачи части взятых на себя рисков другим страх-кам с целью создания такого стр. портфеля, который бы обеспечивал стойкость и рентабельность стр. операций, называют перестр-ем.

Перестр-щик - это стр-щик, который предоставляет страховую услугу "прямому стр-щику".

Процесс передачи риска называется цедированием риска или страховальной цессией. Стр-щик, который передает риск, называется цедентом, а тот, что принимает этот риск, - цессионарием

По форме взаимно взятых обязательств перестрахователя и перестрах-ка дог-ры перестр-ния разделяются на: факультативные (необязательные); облигаторные (обязательные); факультативно-облигаторные, или дог-ры «открытого покрытия»облигаторно-факультативные

Факультативное перестр-е

Дог-р факультативного перестр-ния касается одного риска в одной сделке. Это перестр-е позволяет перестр-щику получить точное представление о предложенном ему отдельном риске, прежде чем принять на себя обязанности по дог-ру перестр-ния.Предложение прямого страх-ка о факультативном перестр-нии должно содержать всю существенную информацию о риске, которая позволила бы перестр-щику правильно его оценить.После того, как перестр-щик изучил информацию, связанную с риском, он сообщает прямому стр-щику, какую долю в процентах или стр. сумме он примет в факультативное перестр-е.

Обычно подтверждение делается по телефону, телефаксу или отправлением подписанной копии предложения с указанием доли, на которую согласен перестр-щик. Условия заключенного таким образом дог-ра перестр-ния спустя некоторое время обычно опред. еще раз в письменной форме, подписанном обеими сторонами.

Перестр-щик может и отказаться от предл-го риска. Ему достаточно кратко обозначить причины отказа. Также он может предложить прямому стр-щику иные условия, чем указаны в предложении. Если же перестр-щик не отвечает на предложение, его молчание не может рассматриваться в качестве акцепта.

Дог-р факультативного перестр-ния вступает в силу с момента получения акцепта, если стороны не дог-рились об ином. Существенные изменения условий дог-ра прямого стр-ния в период его действия обязательны для перестрах-ка только в том случае, если он дал на то свое согласие.

Действие дог-ра факультативного перестр-ния прекращается автоматически по истечении установленного срока, если стороны не дог-рились об ином. За определенный период до возобновления, прямой стр-щик, как правило, предлагает перестр-щику продлить действие дог-ра и сообщает ему об изменениях в условиях дог-ра прямого стр-ния и о статистике прохождения дог-ра. Перестр-щик может отказаться от пролонгации дог-ра.

Облигаторное перестр-е

Значительный объем перестраховочной премии перестр-щики получают по дог-рам облигаторного перестр-ния.

Облигаторное перестр-е устанавливает более тесную связь между сторонами, чем единичные перестраховочные цессии. Наиболее важные принципы облигаторного перестр-ния сформировались благодаря перестрахованию с определением долей участия и эксцедентному перестрахованию. Не все из них имеют силу в отношении непропорционального перестр-ния, которое осуществляется на облигаторной основе.

По дог-ру облигаторного перестр-ния цедент обязуется передать в перестр-е все подробно описанные риски, т.е. перестр-щик, обязанный принять такие риски, не опред. и не оценивает риск в каждом конкретном случае.

Цедент облад. правом принимать риски по собственному усмотрению, определять страховую премию. Кроме того, он должен регулировать убытки так, как он считает нужным в общих интересах страх-ка и перестрах-ка. Объем и предел обязанности следовать действиям цедента соответствует праву страх-ка-цедента управлять своим бизнесом.

Перестраховочные платежи по дог-ру облигаторного перестр-ния опред. в проценте от суммы стр. платежей, полученных стр-щиком при закл. дог-ра прямого стр-ния.

Дог-р облигаторного перестр-ния заключается на неопределенный срок с правом взаимного расторжения. Такой дог-р выгоден для цедента, поскольку все заранее определенные риски автоматически получают покрытие у перестрах-ка.

Похожая информация.

Договор медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования .

Договор медицинского страхования должен содержать:

* наименование сторон;

* сроки действия договора;

* численность застрахованных;

* размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;.

*перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

* права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который постоянно находится у него на руках.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В системе медицинского страхования граждане Российской Федерации имеют право на:

* обязательное и добровольное медицинское страхование;

* выбор медицинской страховой организации;

* выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

* получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

* получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

* предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет;

возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые законодательными актами и принятыми в соответствии с ними нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг .

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным лицом или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской; помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Финансирование здравоохранения в условиях медицинского страхования осуществляется по схеме, представленной на рис.3

Рис.3. Источники финансирования здравоохранения в РФ

К источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации относятся:

* средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе Федерации;

* средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

* личные средства граждан;

* безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

* доходы от ценных бумаг;

* кредиты банков и других кредиторов;

* иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования, а также финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования

В качестве страховых медицинских организаций выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующий субъектами любых, предусмотренных законодательством собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставном капиталом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения .

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. Страховая медицинская организация имеет право:

* свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

* участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

* устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

* принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

* предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине

Страховая медицинская организация обязана:

* осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

* заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

* заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

* с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

* осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

* контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

* защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Страховые медицинские организации реорганизуются и ликвидируются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных .

Все медицинские учреждения независимо от форм собственности подлежат лицензированию.

Лицензия -- это государственное разрешение медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемое при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). Аккредитация медицинских учреждений -- это определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Все медицинские учреждения независимо от форм собственности подлежат аккредитации. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитованные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

г. Ижевск «____»________________ 200__г

Именуемое в дальнейшем СТРАХОВЩИК , имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию _________ от ____________200__ года, в лице Директора ____________ ____________________________________________, действующего на основании ___________ ________________________________________________________________, с одной стороны, и ____________________________________________________________________________________именуемое в дальнейшемСТРАХОВАТЕЛЬ , в лице __________________ _________________________________________________________________, действующего на основании __________________________________________________________________, с другой стороны, заключили Настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с Настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Удмуртской Республики. Указанная программа является неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение №3).

1.3. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в составе Единого социального налога, в порядке, установленном действующим налоговым законодательством РФ.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____ человек. Указанная численность подлежит уточнению ежемесячно путем подачи Страховщику регистрационных извещений вновь прибывших и уволенных застрахованных, а также застрахованных, изменивших фамилии, адреса (Приложение №2).

1.5. Списки застрахованных лиц по форме, указанной в приложении № 1, предоставляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора.

1.6. При изменении состава и численности застрахованных лиц, Страхователь предоставляет Страховщику списки уволенных и поступивших к 25 числу каждого месяца по форме регистрационного извещения (Приложение №2). Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в срок не более 10 календарных дней со дня предоставления списков Страховщику.

1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль качества и объема медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, в соответствии с действующей Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

1.9. В соответствии с действующим Положением по защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики, утверждённого Решением Правления УТФОМС от 27.01.2006 г., Страховщик обязуется вести приём обращений застрахованных, отвечать на запросы о предоставлении услуг в ЛПУ, консультировать по всем вопросам, связанным с получением услуг в ЛПУ, рассматривать и удовлетворять все обоснованные жалобы, претензии и заявления, вызванные ненадлежащим, небрежным качеством лечения или отказом от него со стороны ЛПУ, гарантируя полноценную реализацию прав пациента при предоставлении медицинских, фармацевтических и сервисных услуг.

1.10. Страхователь принимает на себя обязательство по назначению из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию. Страхователь издает приказ о назначении ответственного лица, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам, копия приказа передается Страховщику при заключении договора. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.