Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию омс является. Страхователи по омс и их категории. Категории страхователей в ОМС
Все страхователи или плательщики страховых взносов классифицируются на ряд категорий, согласно законам об ОМС. Принадлежность к той или иной категории страхователей определяется правовым статусом плательщика (физическое или юридическое лицо), его видом деятельности (предприниматель, организация, самозанятое лицо), а также тем, работает ли гражданин или является неработающим. Кто может выступать в роли страхователя в системе ОМС? Какие категории страхователей существуют сегодня, каковы их права и обязанности? Какими нормативно-правовыми документами регламентированы правила уплаты взносов?
Законодательные нормы
Вопросы определения категорий страхователей, правила внесения и порядок начисления взносов изложены в документе №250-ФЗ от 03.07.2016, который пришёл на смену утратившим силу законодательным документам, ранее регламентировавшим деятельность системы ОМС. Этот закон является, по сути, новой редакцией предшествовавших ему актов, регулировавших работу участников системы ОМС. Помимо категорий страхователей, в нем рассматриваются вопросы учета плательщиков взносов, определения даты выплаты страховой суммы, контроля соблюдения страховых обязательств, ответственности за нарушение установленных правил взаимодействия между страхователем и страховщиком.
Категории страхователей
Согласно вышеназванному нормативно-правовому акту все страхователи делятся на две большие категории, осуществляющие взносы для работающих граждан и для неработающих. Лица или организации, производящие страховые взносы за работающих, в свою очередь, делятся на тех, кто осуществляет выплаты или иные поощрения гражданам и кто является самозанятым гражданином.
Страхователи, производящие выплаты гражданам
Категория страхователей, осуществляющие выплаты и другие вознаграждения гражданам, включает организации, индивидуальных предпринимателей (ИП) и физлиц, не причисленных к ИП. К организациям, которые должны вносить страховые взносы в размере 5,1%, относятся:
- Юридические лица, зарегистрированные в РФ;
- Иностранные компании и корпорации, осуществляющие деятельность на территории России;
- Филиалы и представительства иностранных компаний, предоставляющие рабочие места как россиянам, так и гражданам своих стран.
Исключения составляют лица и организации, занимающиеся деятельностью в сфере информационных технологий, осуществляющие технико-внедренческую или туристко-рекреационную деятельность, а также занимающиеся внедрением результатов интеллектуальной деятельность. Размер их взносов равен 4%. В случае с представительствами иностранных фирм на территории России страховые взносы уплачиваются не только с выплат российским гражданам, но и с доходов сотрудников-иностранцев (за исключением высококвалифицированных работников).
Индивидуальный предприниматель, рассматриваемый как плательщик страховых взносов, должен иметь соответствующую регистрацию и осуществлять предпринимательскую деятельность без создания юридического лица. Если страхователем является физическое лицо, которое не является индивидуальным предпринимателем, но осуществляет выплаты (например, наемным работникам), то такой плательщик должен встать на учёт как в Пенсионный фонд, так и в ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования). Согласно закону, таким страхователем может быть гражданин РФ, иностранец или лицо без гражданства. В этом случае плательщик страховых взносов, как правило, заключает договор с работниками (нянями, строителями, водителями и т. д.) и регистрирует этот договор в муниципалитете по месту проживания.
Самозанятые граждане
К категории самозанятых граждан относятся ИП, нотариусы, адвокаты, практикующие частным образом. При этом, если индивидуальный предприниматель использует в своей деятельности наемных работников, он должен выплачивать взносы и с доходов работников (как лицо, осуществляющее выплаты гражданам) и с собственных доходов (как самостоятельный плательщик). В случае, если названные категории ведут льготируемый вид деятельности и используют УСН, размер их взносов будет составлять 0%. Такой тариф действует для благотворительных организаций, для граждан, занимающихся патентным видом деятельности, для участников проектов «Сколково» и некоторых других.
Страхователи неработающих граждан
В роли страхователей неработающих граждан выступают, как правило, органы местной власти или другие организации, обладающие соответствующей компетенцией (например, воинские части за пределами РФ, военные суды и т. д.). Перечень таких организаций определен Постановлением Правительства №593 от 20.07.2011 г. «Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование».
>>
Медицинское страхование
– это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования
является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.
Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:
- Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.
- Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.
- Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".
Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:
- Застрахованные лица
- Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
- Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.
- Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования
- Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
- Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.
Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.
Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:
- Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
- Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
- Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
- Оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
- Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
- Оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам войны;
- Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями включенными в программу льготного обслуживания);
Полис обязательного медицинского страхования
Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.
Недостатки системы обязательного медицинского страхования
Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.
Медицинское страхование граждан выезжающих за рубеж
Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.
Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.
Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.
Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:
- Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;
- Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;
- Алкогольное или наркотическое отравление;
- Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);
При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.
Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
В качестве страхователей при ОМС выступают органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, - для работающего населения. Таким образом, страхователь - это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников.
Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения - Федеральный и территориальные фонды ОМС.
Федеральный фонд ОМС обеспечивает права граждан в системе ОМС, достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.
Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ, территориальный фонд осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Такие программы разрабатываются на основе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (утв. постановлением Правительства РФ от 28.07.2005 № 461).
Кроме этого, территориальный фонд ОМС производит финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, а также формирует нормированный страховой запас, предназначенный для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.
По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.
В соответствии со ст. 6 Закона о медицинском страховании отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах. Таким образом, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и Уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.
При ДМС страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (страховые компании). Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС и ДМС осуществляются на основании договора стандартной формы.
Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора.
Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.
Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования. Медицинскую помощь в системе ОМС могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Медицинские учреждения также, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования должно быть указано наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам ОМС или ДМС; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Форма типовых договоров ОМС и ДМС, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров РФ. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
Таким образом, участниками системы ОМС являются страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса); застрахованные - все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ; территориальные и федеральные фонды ОМС (.специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС); страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление ОМС; медицинские учреждения, имеющие лицензию на право; оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.
По Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.
1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.
ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.
Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов (0,2% от ФОП);
Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;
Ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
Доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
К функциям Федерального ФОМС относятся:
Выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению, финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи;
Финансирование целевых программ в рамках ОМС;
Утверждение типовых правил ОМС граждан;
Разработка нормативных документов;
Участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;
Участие в организации территориальных фондов ОМС;
Международное сотрудничество в области медицинского страхования;
Осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;
Проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.
Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.
2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС,
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчет ны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:
Части групповых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);
Средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсутствуют);
Доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
Средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
Средств, получаемых от применения финансовых санкции к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.
ТФОМС выполняют следующие функции в организации ОМС: собирают страховые взносы на ОМС; осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
Заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
Осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
Формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до 1/2-месячного объема);
Осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
Разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
Организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
Участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
Осуществляют взаимодействие с территориальными фондами.
Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.
Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организации (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.
3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментомСМОвправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМСна финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной
программы ОМС.
Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.
Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положении ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим основными функциями СМО являются:
Участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
Оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
Осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
Формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;
Инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозитные государственные ценные бумаги.
Таким образом, система ОМС в Российской Федерации представляется достаточно целостной, хотя и не лишенной недостатков системой страхования. С учетом сравнительно недавнего срока работы данной системы можно с уверенностью сказать, что совершенствование системы ОМС будет продолжаться.
Добровольное медицинское страхование (ДМС.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.
Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.
Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страхования, работают в одной и той же сфере- сфере медицинского страхования, принципы страхования у них различны.
ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.
С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.
По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
Затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
Потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как вовремя заболевания, так и после него при наступлении нвалидности.
При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от реально получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери.трудового дохода - это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.
В России добровольное медицинское страхование отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни.
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».
В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил медицинское страхование только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».
Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое в настоящее времени распространяется практически на все занятое население. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.
В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход.
Взаконе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».
Исходя из общей цели, можно выделить несколько задач.
Социальные задачи: ,
Охрана здоровья населения; обеспечение, его воспроизводства; развитие сферы медицинского обслуживания.
Экономические задачи:
Финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;
Защита доходов граждан и их семей;
Перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.
Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».
Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического,так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытий; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.
По экономическим последствиям выделяют два типа страхования:
Страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;
Страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.
По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:
на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача; на стационарное лечение;
на стоматологическое обслуживание, на специализированную диагностику заболеваний; на приобретение лекарств; на посещение врачей-специалистов; на протезирование; на приобретение очков, контактных линз; на затраты, связанные с беременностью и родами; на сервисные расходы; на затраты по уходу за больным.
Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).
К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.
Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).
В зависимости от объема страхового покрытия различают: полное страхование медицинских расходов; частичное страхование медицинских расходов; страхование расходов только по одному риску.
Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного, частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение
и т. п.) по выбору страхователя.
По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:
По полному (комбинированному) тарифу;
По тарифу с собственным участием страхователя;
По тарифу с лимитом ответственности страховщика;
С динамическими тарифами.
Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.
Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу , в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.
Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путями:
1) согласуется сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (условие - «покрываются все расходы, но не более определенных единиц за год»);
2) устанавливаются предельные суммы покрытия для определенных видов медицинских услуг (условие – покрывается определенная нозология (перечень заболеваний);
3) определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (условие - возмещается определенный процент расходов страхователя по каждому страховому случаю).
В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования - обязательного и добровольного на один и тот же страховой риск, можно выделить: дополнительное частное медицинское страхование; самостоятельное частное медицинское страхование.
Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды добровольного медицинского страхования, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условий своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.
Самостоятельное медицинское страхование предлагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС, отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж.
Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в трех вариантах:
страхование суточных выплат при пребывании в больнице; страхование суточных выплат за день болезни; страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе. Поскольку в России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию не проводится, в дальнейшем мы будем рассматривать только страхование медицинских расходов.
Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению с другими видами страхования.
Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.
Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом.
В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты выписаны по рецепту.
Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.
1. Медицинское учреждение выставляет счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.
В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по следующей схеме оплаты медицинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страховые выплаты по ДМС до тех пор, пока клиент не израсходует определенную сумму на медицинское обслуживание с начала календарного года. Такое условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.
Обязательное медицинское страхование - один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает и/или программа обязательного медицинского страхования.
Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.
Страховой риск - предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай - свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).
Базовая программа обязательного медицинского страхования - часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.